Pacjent przyjmujący leki przeciwkrzepliwe zgłaszający się celem ekstrakcji zęba nie jest czymś nadzwyczajnym w codziennej praktyce dentystycznej. Problemem jest brak jasnych wytycznych, ograniczenia prawne związane z zawodem lekarza-dentysty, który de facto w Polsce samemu modyfikując leczenie przeciwkrzepliwe przed zabiegiem naraża się na problemy prawne. Jednak nie zwalnia to lekarza dentysty z posiadania odpowiedniej wiedzy i kwalifikacji, które pozwalają na bezpieczne przeprowadzenie procedury ekstrakcji zęba u pacjentów poddanych leczeniu przeciwkrzepliwym. W środowisku stomatologicznym często można usłyszeć, że wystarczy skierowanie do lekarza prowadzącego celem przygotowania do ekstrakcji. Pamiętajmy jednak, że lekarz prowadzący wdraża leczenie przeciwkrzepliwe głównie po to, aby zapobiec ewentualnym powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, a nie celem uniknięcia nadmiernego krwawienia po ekstrakcji zęba. To lekarz-dentysta posiada odpowiednią wiedzę i powinien wyłapać ewentualne nieścisłości w przygotowaniu pacjenta. Pamiętajmy, że w przypadku powikłań krwotocznych po ekstrakcji zęba, nawet pomimo przygotowania przez lekarza prowadzącego to operator ponosi pełną odpowiedzialność. W naszym zawodzie szczególnie upodobaliśmy sobie algorytmy, dlatego też w uproszczonej formie przedstawiamy wam schemat postępowania z pacjentem, który przyjmuje leki przeciwkrzepliwe.
1.WYWIAD
Pierwszym i najważniejszym jest uzyskanie dokładnych informacji od pacjenta o jego stanie zdrowia. Często pacjenci odpowiednio wyedukowani przez lekarza prowadzącego sami na wstępie poinformują o przyjmowanych lekach przeciwkrzepliwych, jednak zdarzają się też pacjenci mniej świadomi. Pacjentowi nie powinno zadawać się ogólnych pytań “czy choruje pan/pani przewlekle?” lub “czy przyjmuje pan/pani leki na stałe?”. W badaniach naukowych, a także w codziennej praktyce okazuje się, że pacjenci potrafią odpowiadać przecząco na zadane w ten sposób pytania. W związku z tym musimy znać jednostki chorobowe, w przypadku których pacjenci przyjmują leki przeciwkrzepliwe oraz nazwy handlowe leków, aby uzyskać niezbędne informacje potrzebne do późniejszego ewentualnego przygotowania do zabiegu.
1. Choroby przy których pacjenci przyjmują leki przeciwkrzepliwe:
a) Migotanie przedsionków
b) Żylna choroba zakrzepowo- zatorowa- tu warto dopytać ile razy wystąpił epizod, jak często nawraca, kiedy wystąpił ostatni epizod, co było przyczyną?
c) Obecność mechanicznych zastawek serca
d) Choroby krwi
e) Przebyty zespół wieńcowy i inne postaci choroby wieńcowej
f) Przebyte hospitalizacje i zabiegi w przeszłości (ze szczególnym uwzględnieniem operacji kardiologicznych, naczyniowych, związanych z długotrwałym unieruchomieniem itp.)
2. Nazwy handlowe:
a) acenokumarol - Acenocumarol WZF, Sintrom
b) warfaryna - Warfin
c) dabigatran - Pradaxa
d) rywaroksaban - Xarelto
e) apiksaban - Eliquis
f) edoksaban - Lixiana, Roteas, Savaysa
g) kwas acetylosalicylowy - Acard, Bestpirin, Polocard
h) Indobufen - Ibustrin
i) tikagrelor - Brilique
j) klopidogrel - Plavix, Clopidix, Areplex, Zylit, Trombex
k) tiklopidyna - Ticilid, Aclotin, Ticlo, Ifapidin
l) prasugrel - Effient
2. BADANIE PACJENTA
Badanie pacjenta nie różni się od standardowego badania, jednak warto przy pacjencie przyjmującym leki przeciwkrzepliwe zastanowić się nad kilkoma kwestiami:
Rodzaj zabiegu jaki będziemy wykonywać
Czy ewentualna ekstrakcja będzie ekstrakcją prostą, czy z wytworzeniem płata śluzówkowo-okostnowego?
Czy ewentualne nadmierne krwawienie można zatamować w warunkach ambulatoryjnych?
Czy gabinet wyposażony jest w odpowiednie leki i materiały hemostatyczne?
Czy zabieg należy wykonać w trybie pilnym, czy można odroczyć?
Po wnikliwej ocenie stanu miejscowego i zebraniu dokładnego wywiadu należy określić miejscowe i ogólne ryzyko krwawienia oraz ryzyko powikłań zakrzepowo zatorowych.
3. OCENA RYZYKA KRWAWIENIA
Zakwalifikowanie pacjenta do jednej z grup ryzyka krwawienia jest istotne w ewentualnym przygotowaniu farmakologicznym (o czym wspomniane będzie później). Zabiegi stomatologiczne podzielone zostały na niskie, średnie i duże ryzyko krwawienia. Klasyfikacja danych zabiegów w zależności od daty publikacji oraz towarzystwa naukowego publikującego wytyczne jest zmienna. W tym przypadku, oprócz podanych rekomendacji, należy kierować się także oceną miejscową oraz doświadczeniem. Na potrzeby opracowania w tabeli zostanie podana przykładowa ocena ryzyka krwawienia w zależności od procedury zabiegowej.
Po ocenie miejscowej ryzyka krwawienia oceniamy ryzyko ogólnoustrojowe. Tu pomocna może okazać się skala HAS-BLED. Maksymalnie do uzyskania jest 9 punktów, a uzyskanie 3 i więcej punktów wskazuje na duże ryzyko krwawienia.
4. OCENA RYZYKA POWIKŁAŃ ZAKRZEPOWO-ZATOROWYCH
Celem oceny ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych jest zakwalifikowanie pacjenta, tak aby modyfikacja leczenia pacjenta przed zabiegiem chirurgicznym była jak najmniej ryzykowna dla pacjenta. Dla przykładu: jeśli pacjent jest po udarze mózgu, przebył zakrzepicę kończyn dolnych 4 razy w ciągu roku, oraz ma mechaniczną zastawkę serca, to uznajemy, że u takiego pacjenta istnieje duże ryzyko wystąpienia powikłania zakrzepowego, w tym zgonu po ewentualnym odstawieniu leczenia przeciwkrzepliwego. Postępowanie będzie zupełnie inne u pacjenta, u którego przypadkowo w badaniach wyszło migotanie przedsionków, bez żadnych dodatkowych czynników ryzyka. Celem ułatwienia zakwalifikowania pacjenta z takimi schorzeniami do określonej grupy stosuje się skalę CHA2DS2VASc i dołączoną do tego stratyfikację powikłań zakrzepowo-zatorowych:
Po wywiadzie i badaniu powinniśmy uzyskać poniższe informacje:
Rodzaj zabiegu jaki będziemy wykonywać - ocenić ryzyko krwawienia miejscowego
Ocenić ryzyko ogólnoustrojowych powikłań krwotocznych - HAS-BLED
Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych
Rodzaj przyjmowanego leku
Stan ogólny pacjenta - z szczególnym uwzględnieniem nerek i wątroby
W niektórych przypadkach badania laboratoryjne krwi
W przypadku jakichkolwiek wątpliwości o stanie zdrowia pacjenta, należy napisać skierowanie/notkę do lekarza prowadzącego, z prośbą o informację o stanie zdrowia pacjenta. Prośba o przygotowanie pacjenta zostanie omówiona w późniejszej części artykułu.
Celem przygotowania pacjenta musimy poznać dokładniej leki, które pacjenci przyjmują. Poniżej zostanie przedstawiona krótka charakterystyka leków przeciwkrzepliwych i związany z tym schemat działania celem przygotowania farmakologicznego do ekstrakcji.
Pacjenci leczeni antagonistami witaminy K
Warfaryna i acenokumarol, będące pochodnymi dikumaryny, hamują aktywność reduktazy epoksydu witaminy K w wątrobie, co prowadzi do zmniejszenia ilości zredukowanej postaci witaminy K, czyli hydrochinonu, przez co proces wytwarzania białek układu krzepnięcia zależnych od witaminy K jest upośledzony. Do białek tych zaliczamy:
protrombina (czynnik II)
czynniki VII, IX, X
białka C i S
Działanie przeciwzakrzepowe wiąże się przede wszystkim ze zmniejszeniem produkcji protrombiny. Sam efekt działania tych leków nie objawia się od razu, ale po ok. 3-5 dniach, mimo, że wskutek zmniejszenia czynników VII i IX czas protrombinowy ulega wydłużeniu już po 48 h.
Efekt przeciwkrzepliwy ocenia się oznaczając czas protrombinowy, zwykle wyrażony w postaci INR. U zdrowej osoby wynosi on 0,8-1,2, a u osoby, która z jakiegoś powodu musi przyjmować leki przeciwkrzepliwe INR powinien przyjmować tzw. wartości przedziału terapeutycznego czyli 2,0-3,0.
Pacjenci przyjmujący VKA powinni mieć oznaczane INR nie rzadziej niż raz na 4-8 tyg, ze względu na to, że reakcja pacjentów na VKA jest różna i zależna od rodzaju spożywanego pożywienia.
Aby w pełni zrozumieć przygotowanie do ekstrakcji w przypadku przyjmowania przez pacjentów tych leków musimy wziąć pod uwagę kilka faktów:
Ryzyko przedłużonego krwawienia po wykonaniu inwazyjnej procedury stomatologicznej u pacjentów leczonych VKA z poziomem wskaźnika INR poniżej 3 jest takie samo, jak w grupie kontrolnej i wynosi 1-5%, pod warunkiem minimalnie inwazyjnej techniki operowania oraz starannego zaopatrzenia rany pooperacyjnej.
Rutynowe odstawianie antagonistów witaminy K przed zabiegiem stomatologicznym znacznie zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych, a ryzyko zgonu pacjenta po ich wystąpieniu jest duże (10-20%).
Ryzyko wystąpienia udaru mózgu, zawału serca lub zatoru obwodowego w okresie wahania wartości INR, w czasie powrotu do leczenia przeciwkrzepliwego, po jego czasowym przerwaniu kształtuje się na poziome 1%. Powikłania te zdarzają się najczęściej kilkanaście dni po usunięciu zęba.
Zatem skoro odstawienie tych leków jest większym zagrożeniem dla pacjenta, niż rutynowa ekstrakcja zęba, należy zadać sobie pytanie jak przygotować pacjenta, aby nie doszło do powikłań krwotocznych. Zabieg można przeprowadzić przy wartościach terapeutycznych wskaźnika INR <3,0. Należy oznaczyć go w dobie zabiegu (bardziej zalecane) lub dniu poprzedzającym. Pamiętajmy jednak, że każda prosta ekstrakcja może przeobrazić się w zabieg dłutowania z odwarstwieniem płata śluzówkowo-okostnowego, dlatego bezpiecznej jest uzyskać wartości INR w dolnych granicach przedziału terapeutycznego tj. ok. 2,0 i mniej. Powyższe dotyczy zabiegów o małym i pośrednim ryzyku krwawienia, niezależnie z jakim ryzykiem powikłań zakrzepowo zatorowych mamy do czynienia. Przy dużym ryzyku krwawienia mamy dwie możliwości postępowania:
czasowe odstawienie VKA po konsultacji z lekarzem prowadzącym przy małym i pośrednim ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych
zastosowanie leczenia pomostowego w przypadku wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych
W pierwszym przypadku warfarynę odstawia się na 5-6 dni, a acenokumarol na 3-4 dni, tak aby wartość INR spadła poniżej 1,5. Powrót do leczenia VKA powinien nastąpić najpóźniej następnego dnia, pamiętając, że maksymalny bezpieczny okres odstawienia VKA wynosi 7 dni.
Terapia pomostowa polega na włączeniu heparyny drobnocząsteczkowej podawanej podskórnie w dawce terapeutycznej od dnia, w którym stwierdzono wartość INR <2,0, a ostatnią dawkę heparyny drobnocząsteczkowej podaje się na 24 h przed zabiegiem. Po zabiegu należy zacząć ponownie przyjmować heparynę drobnocząsteczkową w ciągu 12-24 h. Powrót do leków VKA następuje najczęściej w ciągu 24-48 h (najwcześniej 12h). Leki doustne pacjent przyjmuje razem z iniekcjami podskórnymi do czasu gdy INR w dwóch pomiarach nie wykaże wartości z przedziału terapeutycznego. Zwykle trwa to około 5 dni, a po 2-3 tygodniach należy ponownie oznaczyć INR ze względu na możliwe duże jego wahania celem kontroli pacjenta. Istnieją też sytuacje, w której lekarz prowadzący decyduje się na podawanie preparatów heparyny niefrakcjonowanej np. u pacjentów ze szczególnie wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Pamiętając lekcje z farmakologii należy jednak pamiętać, że należy wtedy stale monitorować pacjenta i kontrolować terapię poprzez oznaczenie APTT, dlatego zastosowanie heparyny niefrakcjonowanej wiąże się z hospitalizacją pacjenta.
W przypadku konieczności wykonania rozległego zabiegu stomatologicznego u pacjenta przyjmującego VKA zaleca się doraźne podanie doustne lub dożylne witaminy K (2,5-5,0 mg), a jeśli konieczne jest bardzo szybkie odwrócenie działania leku, dodatkowo stosuje się podanie koncentratu czynników kompleksu protrombiny - PCC, zawierającego czynniki II, VII, IX, X lub w ostateczności przetoczenie osocza świeżo mrożonego. Tak jak w innych przypadkach powinniśmy wykonać to po konsultacji z lekarzem prowadzącym.
Istotne są interakcje VKA z lekami używanymi w stomatologii:
nasilenie efektu: flukonazol, metronidazol, mikonazol, erytromycyna, paracetamol, kwas acetylosalicylowy, augmentin, tetracyklina, klarytromycyna
osłabienie: pokarmy bogate w witaminę K, karbamazepina
Co powoduje, że w naszym obowiązku jest poinformowanie pacjenta po antybiotykoterapii trwającej dłużej niż 5-7 dni o konieczności konsultacji z lekarzem prowadzącym i ewentualnym skontrolowaniu INR, a także ewentualnego doboru innego antybiotyku w przypadku konieczności jego stosowania.
Pacjent przyjmujący NOAC
Leki nie będące antagonistami witaminy K są najczęściej stosowanymi doustnymi antykoagulantami. Do leków tych zaliczamy: rywaroksaban, apiksaban, dabigatran. Jest to zupełnie inna grupa leków, pomimo tego, że wskazania do zastosowania ich są praktycznie takie same jak przy VKA. Najważniejsze informacje, przydatne w praktyce dentystycznej to:
Są to leki zdecydowanie krócej działające niż VKA, przez co postępowanie przedzabiegowe będzie zupełnie inne wśród takich pacjentów.
Są wydzielane głównie przez nerki, dlatego należy zwrócić uwagę na klirens kreatyniny, choroby i operacje nerek.
Nie stosuje się terapii pomostowej, a po prostu odstawia się lek, ponieważ NOAC działają krótko. Odstawienie NOAC na nie dłużej niż 5-7 dni i podawanie heparyn jako antykoagulacji pomostowej, naraża jedynie chorego na krwawienie przy braku danych na większą skuteczność leczenia.
Leki te nie wymagają monitorowania przy użyciu INR. Monitorować je można przez zmodyfikowany czas trombinowy, ECT- ekarynowy czas krzepnięcia, anty-Xa, jednak nie są to rutynowe badania jak w przypadku VKA.
Biorąc pod uwagę powyższe oraz wywiad, badanie wraz z oceną ryzyka krwawienia lekarz prowadzący decyduje na odstawienie leków zgodnie z klirensem kreatyniny. Zwróćcie uwagę, że leki te rutynowo odstawia się przed zabiegami, a czas przed zabiegiem na który te leki są odstawiane zależny jest od oceny ryzyka krwawienia oraz klirensu kreatyniny. Najczęściej wynosi on 24 h. Do przyjmowania leków należy powrócić najlepiej tego samego dnia po uzyskaniu hemostazy. Pamiętajmy jednak, że lekarz-dentysta nie powinien na własną rękę modyfikować leczenia.
Pacjent przyjmujący heparyny drobnocząsteczkowe
Postępowanie u takich pacjentów jest analogiczne do tego, w terapii pomostowej. Ostatnią dawkę heparyny chory powinien otrzymać do 12 godzin przed zabiegiem, co wynika ze stosunkowo krótkiego okresu półtrwania tego leku (2-4h). Powrót do podawania heparyny powinien nastąpić przy prawidłowej hemostazie po 12-24 godzinach od zabiegu.
Pacjent przyjmujący leki przeciwpłytkowe
Pomimo że leki przeciwpłytkowe nie są typowymi lekami przeciwkrzepliwymi, to warto o nich wspomnieć w kontekście przygotowania pacjenta kardiologicznego. Opisanie ich działania i dokładna charakterystyka wykraczałaby poza ramy tego artykyły, dlatego po krótce opisane zostanie kilka najważniejszych z punktu widzenia stomatologa informacji:
ASA powinien być stosowany jedynie w tzw. prewencji wtórnej w dawce 75-150 mg/d.
ASA nie powinien być odstawiony do zabiegów stomatologicznych.
Pacjenci na podwójnej terapii przeciwpłytkowej nie powinni odstawiać leków nawet na jeden dzień przez
a) 12 miesięcy od ostrego zespołu wieńcowego
b) przynajmniej 6 a najlepiej 12 miesięcy od implantacji do tętnicy wieńcowej stentu uwalniającego lek - DES
c) co najmniej 1 miesiąc, a optymalnie 3 miesiące w przypadku stentów metalowych - BMSU chorych wymienionych powyżej, jeśli to możliwe odroczyć planowy inwazyjny zabieg stomatologiczny.
Jeżeli zabieg ma charakter nagły i nie można go odłożyć, należy go przeprowadzić bez przerywania terapii przeciwpłytkowej.
Jeśli chory jest na podwójnej terapii przeciwpłytkowej, po zasięgnięciu opinii lekarza prowadzącego należy odstawić drugi lek, utrzymując podawanie ASA w dawce przynajmniej 75mg/d. Klopidorgrel i tikagrelor odstawiamy na 5 dni, a prasugrel na 7 dni.
Podawanie heparyny podskórnie nie zastąpi działania leków przeciwpłytkowych, a użycie jej w formie “terapii pomostowej” jest błędem w sztuce.
Podsumowanie
Wiedza o przygotowaniu pacjenta przyjmującego leki przeciwkrzepliwe do ekstrakcji jest potrzebna ze względu na możliwość wystąpienia powikłań. Często lekarze nie znają ryzyka krwawienia jakie może wystąpić w trakcie procedur stomatologicznych, dlatego warto znać podstawowe schematy postępowania i w przypadku wątpliwości odnośnie przygotowania farmakologicznego do zabiegu należy najlepiej bezpośrednio skontaktować się z lekarzem prowadzącym, celem jak najlepszej opieki dla naszego pacjenta.
Dobrym zwyczajem i naszą powinnością powinno być napisane stosownego skierowania/notki do lekarza prowadzącego, która powinna zawierać:
pytanie, czy jest możliwe odstawienie leku przeciwzakrzepowego ze względu na chorobę podstawową
informacje o zakresie planowanego zabiegu inwazyjnego i datę zabiegu
w przypadku dużego zabiegu z dużym ryzykiem krwawienia, najpewniej niemożliwego do opanowania miejscowymi środkami hemostatycznymi – prośbę o zaplanowanie właściwej terapii pomostowej.
Przykładowo:
“Proszę o konsultację i ewentualne przygotowanie do zabiegu operacyjnego usunięcia zęba 38 dnia 31.12.24. Pacjent przyjmuje przewlekle warfin.”
Pamiętajmy też, że osoby o wysokim ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych, u których istnieje konieczność wykonania procedur stomatologicznych obarczonych dużym ryzykiem krwawienia należy skierować do ośrodków o wysokiej referencyjności.
Autor: lek. dent. Karolina Banaszek