Kolagenozy

Kolagenozy są grupą chorób autoimmunologicznych, w przebiegu których dochodzi do włóknikowej martwicy tkanki łącznej. Najczęściej występującymi kolagenozami są:

  1. Toczeń rumieniowaty
  2. Twardzina 
  3. Zespół Sjorgena


Do wspólnych cech powyższych jednostek chorobowych należą:

  • Występowanie postaci przejściowych między nimi (zespoły nakładania - tzw. overlap syndrome)
  • Współistnienie innych rozmaitych chorób tkanki łącznej
  • Występowanie rodzinne różnego typu CTD lub zaburzeń autoimmunologicznych

 

W jamie ustnej mogą się pojawić 2 charakterystyczne objawy kolagenoz:

1. Nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej (pojawiają się już we wczesnym stadium choroby)

2. Suchość jamy ustnej - hiposekrecja gruczołów ślinowych


 

 

1) Toczeń rumieniowaty

 

Rzadka choroba autoimmunologiczna związana z tworzeniem kompleksów immunologicznych w krążeniu i odkładaniem się ich w narządach wewnętrznych i w skórze. Choroba przebiega w sposób uogólniony i występuje częściej u kobiet. Cechą charakterystyczną tocznia są okresy zaostrzeń oraz remisji. 

 

  1. Postać układowa SLE – zajęcie narządów wewnętrznych + ewentualne zmiany skórne 
  2. Postać skórna DLE – postać ogniskowa, przewlekła, bez zmian narządowych

 

  • Etiopatogeneza wieloczynnikowa (podkreślana jest rola czynników genetycznych) 
  • Cechą odróżniającą SLE od DLE jest wzmożone wytwarzanie autoprzeciwciał w postaci układowej. Przeciwciała są skierowane przeciwko różnym antygenom, głównie jądra komórkowego, co zależy od nadmiernej aktywności limfocytów B
  • W przebiegu SLE jest charakterystyczny defekt odporności późnej z obniżeniem liczby limfocytów, mimo zachowania aktywności interleukiny 2 oraz drastyczny spadek komórek NK, 
  • Bakteryjne i wirusowe czynniki zakaźne mogą spełniać rolę superantygenów, które prezentują antygeny limfocytom T pomocniczym, powodując ich aktywację oraz dodatkowo stymulują komórki B do wytwarzania przeciwciał

 

Postać układowa

  • Gorączka, zmiany na skórze i błonach śluzowych, narządach wewnętrznych
  • Zmiany zlokalizowane na skórze twarzy mają postać rumienia bez wyraźnego rogowacenia czy skłonności do bliznowacenia (często o charakterze motylkowym)
  • Często występują zmiany rumieniowo-krwotoczne paliczków paznokciowych
  • Mogą pojawiać się bóle stawowe, mięśniowe oraz ze strony węzłów chłonnych
  • Zmiany w obrębie narządów wewnętrznych: nerki, serce, opłucna, czasami OUN (psychozy, padaczki)
  • Może występować pokrzywka naczyniowa

 https://www.termedia.pl/dermatologia/Skorna-postac-tocznia-rumieniowatego-rekomendacje-lecznicze-PTD,30156.html

W jamie ustnej 

  • Klasycznie toczeń w jamie ustnej objawia się pod postacią krążka z  dobrze odgraniczoną strefą rumienia, zaniku lub owrzodzenia otoczoną białymi, odchodzącymi promieniście prążkami. 
  • Pęcherze, pęcherzyki, wtórne nadżerki i powierzchowne owrzodzenia są zazwyczaj niebolesne
  • Często zmiany w obrębie jamy ustnej wyprzedzają pojawienie się zmian na skórze
  • W odosobnionej postaci SLE charakterystyczny jest obraz wargi dolnej, w obrębie której może pojawić się  ognisko rumieniowe pokryte szarobiałymi łuskami zrogowaciałego nabłonka  à łatwo przechodzi w nadżerkę
  • Zmiany w obrębie jamy ustnej występują u  8-45% u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym oraz 4-25% u pacjentów z toczniem rumieniowatym krążkowym
  • W przypadku tocznia układowego zmiany w jamie ustnej zazwyczaj ustępują pod wpływem systemowego leczenia immunosupresyjnego. W przypadku pacjentów z chorobą ograniczoną do skóry lub błony śluzowej jamy ustnej właściwymi lekami są stosowane miejscowo kortykosteroidy lub systemowe leki przeciwmalaryczne.


http://www.toczenforum.pl/toczen-jamy-ustnej/

Rozpoznanie:

  • Charakterystyczne zmiany skórne i narządowe
  • Odchylenia w badaniach hematologicznych: niedokrwistość hemolityczna z retykulocytozą, leukopenia <4000/mm3, limfopenia <100/mm3, trombocytopenia <100.000/mm3 i badaniach moczu: białkomocz >0,5 g białka na dobę lub obecność wałeczków w moczu
  • Przeciwciała przeciwjądrowe
  • Badania immunopatologiczne skóry zdrowej z miejsc odsłoniętych
  • Obniżenie poziomu dopełniacza

Różnicowanie: fotodermatozy (osutki świetlne), zapalenie skórno-mięśniowe, róża, liszaj płaski, rumień wysiękowo wielopostaciowy, leukoplakia




 

Postać skórna (DLE, SCLE)

  • Zmiany skórne obejmujące twarz, tułów, kończyny
  • Występują pod postacią krążkową (zmiany rumieniowo-obrzękowe z tworzeniem strupów bez bliznowacenia) lub postacią łuszczycopodobną
  • Zmiany w kształcie motyla występują symetrycznie na ocznych powierzchniach nosa i policzków
  • Wykwity mają charakter przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji
  • Zwykle występują u kobiet po 40 roku życia

 

Patognomiczne zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej (w 25% przypadków)

  • Obrzmienia czerwieni wargowej z ogniskami rumieniowymi pokrytymi złogami srebrzystych łusek i częste nadżerki ze skłonnością do krwawień
  • Na błonie śluz. zmleczałe ogniska zapalne z rumieniem na obwodzie, których środek zapada się tworząc pokrytą nalotem bolesną nadżerkę
  • Nadżerkom z czasem towarzyszą zagłębione blizny
  • Wykwity najczęściej lokalizują się na policzkach, wargach, dziąsłach
  • Na języku często postać pierścieniowa z centralnym zanikiem brodawek


Rozpoznanie:

  • Wykwity zapalne rumieniowe (twarz, tułów)
  • Nadwrażliwość skóry na światło słoneczne
  • Przewlekły przebieg
  • Obecność przeciwciał Ro/La
  • Badania immunologiczne skóry niezmienionej i histologiczne skóry ze mianami

 

Różnicowanie: zmiany polekowe, rumień wysiękowy wielopostaciowy, pęcherzyca, kandydiaza, leukoplakia i erytroplakia, liszaj płaski Wilsona, złuszczające zapalenie warg

 

 

Twardzina (Slerodermia)

 

Charakteryzuje się postępującym twardnieniem skóry tkanki podskórnej, mięśni i narządów wewnętrznych. Na początku objawia się obrzękiem, a następnie zanikiem tkanek. Do opisanych zmian dochodzi w wyniku kolagenizacji podścieliska łącznotkankowego. 

  • Etiopatogeneza: w większości przypadków stwierdzono występowanie w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych ANA oraz zaburzeń odporności komórkowej
    • 40-90%  przypadków wykrywane były przeciwciała ANA 
    • 43-06%  przypadków wykrywane były serologiczne markery łagodnej odmiany twardziny naczyniowej ACA przeciw  centromerowemu DNA
  • Za tłem autoimmunologicznym przemawia częste współistnienie twardziny z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń rumieniowaty

 

1. Twardzina układowa – zajęcia narządów wewnętrznych + skóry  

2. Twardzina ograniczona tylko do skóry

 

Inne odmiany:

  • Twardzina z zajęciem całej skóry – rozpoczyna się stwardniałym obrzękiem szyi, twarzy, dystalnych powierzchni kończyn, tułowia. Ostatecznie obrzęk może zająć całą skórę. Charakterystycznym objawem występującym w tym rodzaju twardziny jest  objaw Raynauda, który objawia się  zwężeniem naczyń krwionośnych (zwłaszcza paliczków)  pod wpływem niskiej temperatury.


OBJAW RAYNAUDA

https://klinikaotco.pl/oferta/objaw-raynauda-diagnostyka-i-leczenie/

 

  • Twardzina typu naczyniowego – zmiany skórne występują na dystalnych częściach kończyn górnych i skórze twarzy
    • Rozpoczyna się objawem Raynauda,  który może wyprzedzać występowanie stwardnień i zaników o kilka lub kilkanaście lat
    • Odmianą jest Zespół Thieberga-Wissenbacha opisany jako CREST, charakteryzuje się nasilonymi zmianami naczyniowymi, odkładaniem wapnia, głównie w okolicy dużych stawów
    • Najbardziej charakterystyczne są teleangiektezje w zdrowej skórze i względnie łagodny, długotrwały przebieg

 

Objawy:

  • Okres wstępny: rumień i obrzęk błony śluzowej (często jest to  niezauważany okres)
  • Obrzmienie i zgrubienie przechodzi w fazę zaniku i stwardnienia – tkanki tracą swoją elastyczność.
    • Twarz przybiera postać maski, nos staje się cienki, wargi ulegają zwężeniu
    • Otwór ust jest zmniejszony i otoczony promienistymi bruzdami (u 67% ograniczone otwarcie ust)
    • Sinawy lub blady język, początkowo powiększony z widocznymi odciskami zębów. Następnie ulega zmniejszeniu i stwardnieniu, staje się sztywny, pozbawiony brodawek, o ograniczonej ruchomości w następstwie skrócenia wędzidełka języka
    • Fałd językowy ulega spłaszczeniu, łuki podniebienne są blade, silnie napięte o kształcie zbliżonym do linii prostej
    • Na języku i błonie śluzowej policzków występują liczne teleangiektezje 


https://www.mp.pl/pacjent/reumatologia/choroby/161333,twardzina-ukladowa

  • Patologiczne zmiany w obrębie przyzębia – spłycenie przedsionka, zwężenie strefy dziąsła właściwego, skrócenie wędzidełek warg à  większe gromadzenie złogów nazębnych o obniżona odporność na działanie miejscowych czynników drażniących
  • Ograniczenie ruchomości SSŻ, resorpcja wstępującej gałęzi żuchwy i obu jej wyrostków
  • Zanik i suchość błony śluzowej jamy ustnej

 

Rozpoznanie:

  • Zmiany narządowe i naczyniowe w obrazie klinicznym
  • Obecność 2 swoistych przeciwciał przeciwjądrowych: przeciw centromerom chromosomów (ACA) oraz  przeciw antygenowi jądrowemu topoizomerazie (Scl70)
  • Dodatkowej obecności markerów PM-Scl (przeciwciało Jo1)
  • Obecności wskaźników aktywności choroby (stężenie  rozpuszczalnego receptora IL-2 w krążeniu oraz pro peptydu kolagenu III)

 

Różnicowanie: dotyczy tylko okresu wczesnego, zaś choroba w pełnym rozwoju ma cechy bardzo charakterystyczne

 

 

Leczenie kolagenoz: 

  • Toczeń rumieniowaty -   w profilaktyce ważna jest ochrona przed promieniowaniem UV i UVB
  • Ciężkie przypadki – podawanie ogólne kortykosteroidów lub innych leków immunosupresyjnych (metotreksat, azatiopryna)
  • Terapia wspomagająca – bardzo dobra higiena z zastosowaniem płukanek antyseptycznych
  • Gdy leczenie ogólne nie przynosi efektów,  należy stosować miejscowe preparaty na bazie kortykosteroidów w postaci tabletek do ssania, aerozolu, płukanek, kremów lub maści: 2-4x/dzień
  • Korzystne efekty odniesiono używając leków przeciw malarii: hydroksychlorochinę i dapson
  • Zmiany w jamie ustnej często zainfekowane grzybiczo C. albicans – terapia przeciwgrzybicza 2-4 tyg.
  • Zmiany nadżerkowe należy różnicować ze zmianami lichenoidalnymi powstałymi przez stosowanie hydroksychlorochiny lub owrzodzeniami związanymi z podawaniem hydralazyny
  • W okresach zaostrzenia należy powstrzymać się od leczenia stomatologicznego