Kolagenozy

Kolagenozy są grupą chorób autoimmunologicznych, w przebiegu których dochodzi do włóknikowej martwicy tkanki łącznej. Najczęściej występującymi kolagenozami są:

1. Toczeń rumieniowaty
2. Twardzina 
3. Zespół Sjorgena

Do wspólnych cech powyższych jednostek chorobowych należą:

• Występowanie postaci przejściowych między nimi (zespoły nakładania - tzw. overlap syndrome)
• Współistnienie innych rozmaitych chorób tkanki łącznej
• Występowanie rodzinne różnego typu CTD lub zaburzeń autoimmunologicznych

W jamie ustnej mogą się pojawić 2 charakterystyczne objawy kolagenoz:

1. Nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej (pojawiają się już we wczesnym stadium choroby)

2. Suchość jamy ustnej - hiposekrecja gruczołów ślinowych

1) Toczeń rumieniowaty

Rzadka choroba autoimmunologiczna związana z tworzeniem kompleksów immunologicznych w krążeniu i odkładaniem się ich w narządach wewnętrznych i w skórze. Choroba przebiega w sposób uogólniony i występuje częściej u kobiet. Cechą charakterystyczną tocznia są okresy zaostrzeń oraz remisji. 

1. Postać układowa SLE – zajęcie narządów wewnętrznych + ewentualne zmiany skórne 
2. Postać skórna DLE – postać ogniskowa, przewlekła, bez zmian narządowych

• Etiopatogeneza wieloczynnikowa (podkreślana jest rola czynników genetycznych) 
• Cechą odróżniającą SLE od DLE jest wzmożone wytwarzanie autoprzeciwciał w postaci układowej. Przeciwciała są skierowane przeciwko różnym antygenom, głównie jądra komórkowego, co zależy od nadmiernej aktywności limfocytów B
• W przebiegu SLE jest charakterystyczny defekt odporności późnej z obniżeniem liczby limfocytów, mimo zachowania aktywności interleukiny 2 oraz drastyczny spadek komórek NK, 
• Bakteryjne i wirusowe czynniki zakaźne mogą spełniać rolę superantygenów, które prezentują antygeny limfocytom T pomocniczym, powodując ich aktywację oraz dodatkowo stymulują komórki B do wytwarzania przeciwciał

Postać układowa

• Gorączka, zmiany na skórze i błonach śluzowych, narządach wewnętrznych
• Zmiany zlokalizowane na skórze twarzy mają postać rumienia bez wyraźnego rogowacenia czy skłonności do bliznowacenia (często o charakterze motylkowym)
• Często występują zmiany rumieniowo-krwotoczne paliczków paznokciowych
• Mogą pojawiać się bóle stawowe, mięśniowe oraz ze strony węzłów chłonnych
• Zmiany w obrębie narządów wewnętrznych: nerki, serce, opłucna, czasami OUN (psychozy, padaczki)
• Może występować pokrzywka naczyniowa

 https://www.termedia.pl/dermatologia/Skorna-postac-tocznia-rumieniowatego-rekomendacje-lecznicze-PTD,30156.html

W jamie ustnej 

• Klasycznie toczeń w jamie ustnej objawia się pod postacią krążka z  dobrze odgraniczoną strefą rumienia, zaniku lub owrzodzenia otoczoną białymi, odchodzącymi promieniście prążkami. 
• Pęcherze, pęcherzyki, wtórne nadżerki i powierzchowne owrzodzenia są zazwyczaj niebolesne
• Często zmiany w obrębie jamy ustnej wyprzedzają pojawienie się zmian na skórze
• W odosobnionej postaci SLE charakterystyczny jest obraz wargi dolnej, w obrębie której może pojawić się  ognisko rumieniowe pokryte szarobiałymi łuskami zrogowaciałego nabłonka  à łatwo przechodzi w nadżerkę
• Zmiany w obrębie jamy ustnej występują u  8-45% u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym oraz 4-25% u pacjentów z toczniem rumieniowatym krążkowym
• W przypadku tocznia układowego zmiany w jamie ustnej zazwyczaj ustępują pod wpływem systemowego leczenia immunosupresyjnego. W przypadku pacjentów z chorobą ograniczoną do skóry lub błony śluzowej jamy ustnej właściwymi lekami są stosowane miejscowo kortykosteroidy lub systemowe leki przeciwmalaryczne.

http://www.toczenforum.pl/toczen-jamy-ustnej/

Rozpoznanie:

• Charakterystyczne zmiany skórne i narządowe
• Odchylenia w badaniach hematologicznych: niedokrwistość hemolityczna z retykulocytozą, leukopenia <4000/mm³, limfopenia <100/mm³, trombocytopenia <100.000/mm³ i badaniach moczu: białkomocz >0,5 g białka na dobę lub obecność wałeczków w moczu
• Przeciwciała przeciwjądrowe
• Badania immunopatologiczne skóry zdrowej z miejsc odsłoniętych
• Obniżenie poziomu dopełniacza

Różnicowanie: fotodermatozy (osutki świetlne), zapalenie skórno-mięśniowe, róża, liszaj płaski, rumień wysiękowo wielopostaciowy, leukoplakia

Postać skórna (DLE, SCLE)

• Zmiany skórne obejmujące twarz, tułów, kończyny
• Występują pod postacią krążkową (zmiany rumieniowo-obrzękowe z tworzeniem strupów bez bliznowacenia) lub postacią łuszczycopodobną
• Zmiany w kształcie motyla występują symetrycznie na ocznych powierzchniach nosa i policzków
• Wykwity mają charakter przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji
• Zwykle występują u kobiet po 40 roku życia

Patognomiczne zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej (w 25% przypadków)

• Obrzmienia czerwieni wargowej z ogniskami rumieniowymi pokrytymi złogami srebrzystych łusek i częste nadżerki ze skłonnością do krwawień
• Na błonie śluz. zmleczałe ogniska zapalne z rumieniem na obwodzie, których środek zapada się tworząc pokrytą nalotem bolesną nadżerkę
• Nadżerkom z czasem towarzyszą zagłębione blizny
• Wykwity najczęściej lokalizują się na policzkach, wargach, dziąsłach
• Na języku często postać pierścieniowa z centralnym zanikiem brodawek

Rozpoznanie:

• Wykwity zapalne rumieniowe (twarz, tułów)
• Nadwrażliwość skóry na światło słoneczne
• Przewlekły przebieg
• Obecność przeciwciał Ro/La
• Badania immunologiczne skóry niezmienionej i histologiczne skóry ze mianami

Różnicowanie: zmiany polekowe, rumień wysiękowy wielopostaciowy, pęcherzyca, kandydiaza, leukoplakia i erytroplakia, liszaj płaski Wilsona, złuszczające zapalenie warg

Twardzina (Slerodermia)

Charakteryzuje się postępującym twardnieniem skóry tkanki podskórnej, mięśni i narządów wewnętrznych. Na początku objawia się obrzękiem, a następnie zanikiem tkanek. Do opisanych zmian dochodzi w wyniku kolagenizacji podścieliska łącznotkankowego. 

• Etiopatogeneza: w większości przypadków stwierdzono występowanie w surowicy przeciwciał przeciwjądrowych ANA oraz zaburzeń odporności komórkowej
  • 40-90%  przypadków wykrywane były przeciwciała ANA 
  • 43-06%  przypadków wykrywane były serologiczne markery łagodnej odmiany twardziny naczyniowej ACA przeciw  centromerowemu DNA
• Za tłem autoimmunologicznym przemawia częste współistnienie twardziny z innymi chorobami autoimmunologicznymi, takimi jak toczeń rumieniowaty

1. Twardzina układowa – zajęcia narządów wewnętrznych + skóry  

2. Twardzina ograniczona tylko do skóry

Inne odmiany:

• Twardzina z zajęciem całej skóry – rozpoczyna się stwardniałym obrzękiem szyi, twarzy, dystalnych powierzchni kończyn, tułowia. Ostatecznie obrzęk może zająć całą skórę. Charakterystycznym objawem występującym w tym rodzaju twardziny jest  objaw Raynauda, który objawia się  zwężeniem naczyń krwionośnych (zwłaszcza paliczków)  pod wpływem niskiej temperatury.

OBJAW RAYNAUDA

https://klinikaotco.pl/oferta/objaw-raynauda-diagnostyka-i-leczenie/

• Twardzina typu naczyniowego – zmiany skórne występują na dystalnych częściach kończyn górnych i skórze twarzy
  • Rozpoczyna się objawem Raynauda,  który może wyprzedzać występowanie stwardnień i zaników o kilka lub kilkanaście lat
  • Odmianą jest Zespół Thieberga-Wissenbacha opisany jako CREST, charakteryzuje się nasilonymi zmianami naczyniowymi, odkładaniem wapnia, głównie w okolicy dużych stawów
  • Najbardziej charakterystyczne są teleangiektezje w zdrowej skórze i względnie łagodny, długotrwały przebieg

Objawy:

• Okres wstępny: rumień i obrzęk błony śluzowej (często jest to  niezauważany okres)
• Obrzmienie i zgrubienie przechodzi w fazę zaniku i stwardnienia – tkanki tracą swoją elastyczność.
  • Twarz przybiera postać maski, nos staje się cienki, wargi ulegają zwężeniu
  • Otwór ust jest zmniejszony i otoczony promienistymi bruzdami (u 67% ograniczone otwarcie ust)
  • Sinawy lub blady język, początkowo powiększony z widocznymi odciskami zębów. Następnie ulega zmniejszeniu i stwardnieniu, staje się sztywny, pozbawiony brodawek, o ograniczonej ruchomości w następstwie skrócenia wędzidełka języka
  • Fałd językowy ulega spłaszczeniu, łuki podniebienne są blade, silnie napięte o kształcie zbliżonym do linii prostej
  • Na języku i błonie śluzowej policzków występują liczne teleangiektezje 

https://www.mp.pl/pacjent/reumatologia/choroby/161333,twardzina-ukladowa

• Patologiczne zmiany w obrębie przyzębia – spłycenie przedsionka, zwężenie strefy dziąsła właściwego, skrócenie wędzidełek warg à  większe gromadzenie złogów nazębnych o obniżona odporność na działanie miejscowych czynników drażniących
• Ograniczenie ruchomości SSŻ, resorpcja wstępującej gałęzi żuchwy i obu jej wyrostków
• Zanik i suchość błony śluzowej jamy ustnej

Rozpoznanie:

• Zmiany narządowe i naczyniowe w obrazie klinicznym
• Obecność 2 swoistych przeciwciał przeciwjądrowych: przeciw centromerom chromosomów (ACA) oraz  przeciw antygenowi jądrowemu topoizomerazie (Scl70)
• Dodatkowej obecności markerów PM-Scl (przeciwciało Jo1)
• Obecności wskaźników aktywności choroby (stężenie  rozpuszczalnego receptora IL-2 w krążeniu oraz pro peptydu kolagenu III)

Różnicowanie: dotyczy tylko okresu wczesnego, zaś choroba w pełnym rozwoju ma cechy bardzo charakterystyczne

Leczenie kolagenoz: 

• Toczeń rumieniowaty -   w profilaktyce ważna jest ochrona przed promieniowaniem UV i UVB
• Ciężkie przypadki – podawanie ogólne kortykosteroidów lub innych leków immunosupresyjnych (metotreksat, azatiopryna)
• Terapia wspomagająca – bardzo dobra higiena z zastosowaniem płukanek antyseptycznych
• Gdy leczenie ogólne nie przynosi efektów,  należy stosować miejscowe preparaty na bazie kortykosteroidów w postaci tabletek do ssania, aerozolu, płukanek, kremów lub maści: 2-4x/dzień
• Korzystne efekty odniesiono używając leków przeciw malarii: hydroksychlorochinę i dapson
• Zmiany w jamie ustnej często zainfekowane grzybiczo C. albicans – terapia przeciwgrzybicza 2-4 tyg.
• Zmiany nadżerkowe należy różnicować ze zmianami lichenoidalnymi powstałymi przez stosowanie hydroksychlorochiny lub owrzodzeniami związanymi z podawaniem hydralazyny
• W okresach zaostrzenia należy powstrzymać się od leczenia stomatologicznego