Liszaj płaski jamy ustnej (OLP) - objawy, diagnostyka i leczenie. Case kliniczny pod LDEK

Liszaj płaski jamy ustnej, czyli oral lichen planus (OLP), należy do zmian błony śluzowej, które student stomatologii powinien umieć rozpoznać nie tylko na podstawie nazwy jednostki chorobowej, ale przede wszystkim obrazu klinicznego.

Symetryczne, białawe, koronkowate linie na błonie śluzowej policzków, których nie można zetrzeć gazikiem, są bardzo charakterystyczną wskazówką diagnostyczną. Obraz nie zawsze jest jednak tak jednoznaczny. U części pacjentów mogą współistnieć zmiany rumieniowe, nadżerkowe czy złuszczające zapalenie dziąseł, co poszerza diagnostykę różnicową i wymaga bardziej kompleksowej oceny.

Poniższy case kliniczny pokazuje, na jakie elementy wywiadu, badania i diagnostyki warto zwrócić szczególną uwagę podczas przygotowań do Lekarsko-Dentystycznego Egzaminu Końcowego.

Case kliniczny: 54-letnia pacjentka z pieczeniem błony śluzowej jamy ustnej

Do gabinetu zgłosiła się 54-letnia pacjentka z powodu pieczenia błony śluzowej policzków oraz dziąseł.

Dolegliwości szczególnie nasilały się podczas spożywania:

• ostrych potraw,

• kwaśnych produktów,

• gorących pokarmów i napojów.

Objawy pojawiły się około siedmiu miesięcy wcześniej i miały charakter przewlekły. Pacjentka obserwowała okresy wyraźnego zaostrzenia przeplatane częściową poprawą.

Zauważyła również, że dolegliwości nasilają się w okresach większego stresu.

Pacjentka nie paliła papierosów i nie zgłaszała niedawnego wprowadzenia nowych leków. Wcześniej próbowała stosować płukanki antyseptyczne, jednak nie przyniosły one wyraźnej poprawy.

Już na etapie wywiadu warto zwrócić uwagę na kilka elementów. Przewlekły charakter zmian, ich nawrotowość oraz brak skuteczności standardowych płukanek powinny skłaniać do poszukiwania przyczyny innej niż krótkotrwałe podrażnienie błony śluzowej.

Badanie wewnątrzustne: charakterystyczny obraz OLP

W badaniu błony śluzowej obu policzków stwierdzono symetryczne, białawe, koronkowate linie układające się w charakterystyczny siateczkowaty wzór.

Zmiany były szczególnie dobrze widoczne w okolicy zębów trzonowych.

Co istotne, nie można było ich zetrzeć gazikiem.

W części tylnej prawego policzka obecny był dodatkowo niewielki obszar rumieniowo-nadżerkowy.

Na dziąśle w przednim odcinku żuchwy obserwowano natomiast obraz odpowiadający złuszczającemu zapaleniu dziąseł.

Nie stwierdzono patologicznych węzłów chłonnych.

Taki zestaw objawów kieruje diagnostykę przede wszystkim w stronę liszaja płaskiego jamy ustnej.

Liszaj płaski jamy ustnej: jakie rozpoznanie postawiono?

Oczekiwanym rozpoznaniem w przedstawionym przypadku był:

oral lichen planus, czyli liszaj płaski jamy ustnej, przede wszystkim w postaci siateczkowatej z dodatkowym ogniskiem nadżerkowo-rumieniowym.

To bardzo istotne rozróżnienie.

OLP nie musi przyjmować jednego obrazu klinicznego. U jednego pacjenta mogą współistnieć różne typy zmian. W tym przypadku dominują typowe zmiany siateczkowate, ale jednocześnie obecne jest bolesne ognisko rumieniowo-nadżerkowe.

Jak wyglądają typowe zmiany w liszaju płaskim jamy ustnej?

Jedną z najbardziej charakterystycznych cech OLP są białawe linie tworzące siateczkowaty lub koronkowaty wzór.

W praktyce klinicznej szczególną uwagę powinny zwracać:

• białe zmiany błony śluzowej,

• układ siateczkowaty,

• koronkowaty charakter linii,

• symetryczne występowanie zmian,

• lokalizacja na błonie śluzowej obu policzków,

• brak możliwości starcia zmiany gazikiem.

W przedstawionym case wszystkie te elementy występowały jednocześnie.

Dla studenta przygotowującego się do LDEK jest to bardzo ważna kombinacja informacji. Pojedyncza cecha kliniczna może nie wystarczyć do rozpoznania, ale ich zestaw tworzy typowy obraz jednostki chorobowej.

OLP częściej dotyczy kobiet

Liszaj płaski jamy ustnej występuje zdecydowanie częściej u kobiet niż u mężczyzn.

Jest to jedna z informacji, którą warto zapamiętać także w kontekście pytań egzaminacyjnych.

W naszym case pacjentką jest 54-letnia kobieta, co dobrze odpowiada typowemu profilowi pacjenta spotykanemu w praktyce klinicznej.

Liszaj płaski a stres

Pacjentka zauważała nasilenie dolegliwości w okresach stresu.

To również istotny element wywiadu.

Stres może wiązać się z nasileniem objawów OLP i okresami zaostrzeń. Nie oznacza to jednak, że należy sprowadzać etiologię choroby wyłącznie do czynników psychologicznych.

Z punktu widzenia diagnostyki klinicznej ważne jest przede wszystkim to, że przewlekły przebieg z okresowymi zaostrzeniami, w tym nasilającymi się podczas stresu, może być jednym z elementów obrazu obserwowanego u pacjentów z OLP.

Diagnostyka różnicowa liszaja płaskiego jamy ustnej

Białe zmiany błony śluzowej jamy ustnej nie są równoznaczne z OLP.

W diagnostyce różnicowej przedstawionego przypadku należy uwzględnić między innymi:

• liszajopodobną reakcję polekową,

• liszajopodobną reakcję kontaktową,

• leukoplakię,

• przewlekłą kandydozę,

• toczeń rumieniowaty,

• choroby pęcherzowe.

To szczególnie istotne, gdy obraz kliniczny nie jest całkowicie typowy albo występuje złuszczające zapalenie dziąseł.

OLP a kandydoza

Jedną z przydatnych informacji klinicznych jest możliwość starcia określonych zmian.

W przedstawionym przypadku białych, koronkowatych linii nie można było zetrzeć gazikiem.

Sam ten element nie stanowi oczywiście pełnej diagnostyki, ale może być istotnym fragmentem różnicowania zmian błony śluzowej.

OLP a leukoplakia

Leukoplakia również może manifestować się jako biała zmiana błony śluzowej. Dlatego rozpoznanie nie powinno opierać się wyłącznie na stwierdzeniu "białej zmiany".

Znaczenie mają między innymi:

• morfologia,

• rozmieszczenie,

• symetria zmian,

• lokalizacja,

• obecność charakterystycznego siateczkowatego wzoru.

W liszaju płaskim jamy ustnej obustronny, symetryczny i koronkowaty obraz zmian jest szczególnie charakterystyczny.

Złuszczające zapalenie dziąseł nie jest rozpoznaniem samym w sobie

W przedstawionym przypadku na przednim odcinku dziąsła żuchwy widoczny był obraz złuszczającego zapalenia dziąseł.

To cenna wskazówka diagnostyczna, ale nie należy utożsamiać jej automatycznie z jedną konkretną chorobą.

Przy takim obrazie klinicznym trzeba rozważyć także inne jednostki chorobowe, między innymi choroby pęcherzowe.

Dlatego przy niejednoznacznym obrazie klinicznym diagnostykę należy odpowiednio poszerzyć.

Czy przy liszaju płaskim wykonuje się biopsję?

W przedstawionym case zalecane jest wykonanie biopsji z badaniem histopatologicznym w celu potwierdzenia rozpoznania.

Materiał powinien zostać pobrany z reprezentatywnego obszaru obejmującego zmianę oraz jej brzeg.

Badanie histopatologiczne jest szczególnie istotne wtedy, gdy:

• obraz kliniczny nie jest całkowicie jednoznaczny,

• obecne są różne typy zmian,

• występują zmiany rumieniowe lub nadżerkowe,

• konieczne jest różnicowanie z innymi jednostkami chorobowymi.

W naszym przypadku oprócz zmian siateczkowatych występuje również ognisko rumieniowo-nadżerkowe, dlatego dokładna diagnostyka ma szczególne znaczenie.

Kiedy rozważyć bezpośrednią immunofluorescencję?

Jeżeli istnieje podejrzenie choroby pęcherzowej albo obraz kliniczny pozostaje niejednoznaczny, można rozważyć wykonanie bezpośredniej immunofluorescencji.

Dla studenta przygotowującego się do LDEK istotne jest więc rozróżnienie dwóch elementów:

badanie histopatologiczne może służyć potwierdzeniu rozpoznania OLP, natomiast bezpośrednia immunofluorescencja może być pomocna szczególnie wtedy, gdy w diagnostyce różnicowej pojawiają się choroby pęcherzowe.

Jak leczyć liszaj płaski jamy ustnej?

Postępowanie zależy przede wszystkim od postaci zmian i obecności dolegliwości.

Bezobjawowe zmiany siateczkowate

Jeżeli typowe zmiany siateczkowate nie powodują dolegliwości, zwykle nie wymagają intensywnego leczenia farmakologicznego.

Podstawą jest przede wszystkim obserwacja.

Pacjent powinien jednak pozostawać pod regularną kontrolą.

Bolesne zmiany rumieniowe i nadżerkowe

W przypadku bolesnych zmian rumieniowych lub nadżerkowych podstawą leczenia są miejscowe glikokortykosteroidy, po wcześniejszej ocenie klinicznej i potwierdzeniu rozpoznania.

W przedstawionym case pacjentka zgłasza pieczenie oraz ma dodatkowo ognisko rumieniowo-nadżerkowe, dlatego leczenie objawowych zmian ma znaczenie.

Ograniczenie czynników drażniących

W terapii nie chodzi wyłącznie o zastosowanie farmakoterapii.

Pacjentce należy również zalecić ograniczenie czynników nasilających dolegliwości.

W przedstawionym przypadku objawy nasilały:

• ostre potrawy,

• kwaśne produkty,

• gorące jedzenie i napoje.

Eliminacja lub ograniczenie takich bodźców może zmniejszać dyskomfort związany ze zmianami błony śluzowej.

Równie ważna jest odpowiednia higiena jamy ustnej.

Dlaczego pacjent z OLP wymaga regularnych kontroli?

Jednym z najważniejszych elementów postępowania jest regularne monitorowanie pacjenta.

Liszaj płaski jamy ustnej wiąże się z niewielkim, ale istotnym ryzykiem transformacji nowotworowej.

Dlatego nawet jeśli objawy są stabilne albo zmiany mają postać siateczkowatą i nie powodują bólu, pacjent nie powinien zostać pozostawiony bez obserwacji.

Kontrola umożliwia ocenę zmian w czasie i wychwycenie niepokojących modyfikacji ich obrazu.

Co szczególnie warto zapamiętać przed LDEK?

W przypadku liszaja płaskiego jamy ustnej warto kojarzyć charakterystyczny zestaw cech:

• częściej dotyczy kobiet,

• może mieć przewlekły przebieg z okresami zaostrzeń,

• objawy mogą nasilać się w okresach stresu,

• typowy jest symetryczny obraz zmian,

• często występują białawe, koronkowate linie,

• zmiany mogą tworzyć siateczkowaty wzór,

• nie można ich zetrzeć gazikiem,

• mogą współistnieć zmiany rumieniowe i nadżerkowe,

• możliwy jest obraz złuszczającego zapalenia dziąseł,

• w diagnostyce różnicowej trzeba uwzględnić między innymi leukoplakię, kandydozę, toczeń, reakcje liszajopodobne oraz choroby pęcherzowe,

• w celu potwierdzenia rozpoznania można wykonać biopsję z badaniem histopatologicznym,

• przy podejrzeniu choroby pęcherzowej lub niejednoznacznym obrazie można rozważyć bezpośrednią immunofluorescencję,

• bezobjawowe zmiany siateczkowate zwykle wymagają przede wszystkim obserwacji,

• przy bolesnych zmianach rumieniowych lub nadżerkowych podstawą leczenia są miejscowe glikokortykosteroidy,

• konieczna jest regularna kontrola ze względu na niewielkie, ale istotne ryzyko transformacji nowotworowej.

Najważniejsza pułapka egzaminacyjna

Biała zmiana błony śluzowej jamy ustnej nie oznacza automatycznie leukoplakii ani kandydozy.

W pytaniu egzaminacyjnym kluczowy może być cały opis:

54-letnia kobieta, przewlekłe pieczenie błony śluzowej, symetryczne zmiany na obu policzkach, białawe koronkowate linie tworzące siateczkowaty wzór, brak możliwości starcia zmian oraz dodatkowe ognisko rumieniowo-nadżerkowe.

Taki zestaw cech powinien skierować myślenie w stronę oral lichen planus.

FAQ: liszaj płaski jamy ustnej

Czy liszaj płaski jamy ustnej jest zaraźliwy?

Nie. OLP nie jest chorobą zakaźną i nie przenosi się między osobami.

Jak wyglądają typowe zmiany w OLP?

Najbardziej charakterystyczne są obustronne, białawe, koronkowate linie układające się w siateczkowaty wzór, których nie można zetrzeć gazikiem.

Czy liszaj płaski jamy ustnej boli?

Postać siateczkowata może przebiegać bezobjawowo. Pieczenie i ból częściej występują przy zmianach rumieniowych i nadżerkowych.

Czy przy podejrzeniu OLP wykonuje się biopsję?

Tak, biopsja z badaniem histopatologicznym może służyć potwierdzeniu rozpoznania, szczególnie przy niejednoznacznym obrazie klinicznym lub zmianach nadżerkowych.

Jak leczy się liszaj płaski jamy ustnej?

Bezobjawowe zmiany siateczkowate zwykle wymagają obserwacji. Przy bolesnych zmianach rumieniowych lub nadżerkowych podstawą leczenia są miejscowe glikokortykosteroidy po wcześniejszej ocenie i potwierdzeniu rozpoznania.

Czy pacjent z OLP wymaga kontroli?

Tak. Regularne kontrole są ważne ze względu na przewlekły charakter choroby oraz niewielkie, ale istotne ryzyko transformacji nowotworowej.

Uczysz się do LDEK? Ćwicz rozpoznawanie całego obrazu klinicznego

Na LDEK bardzo często nie wystarczy zapamiętać pojedynczej definicji. Kluczowa jest umiejętność połączenia wywiadu, objawów, badania klinicznego, diagnostyki różnicowej i właściwego postępowania.

W Egzamin LDEK możesz ćwiczyć pytania i przypadki kliniczne wraz ze szczegółowymi omówieniami, dzięki czemu łatwiej przełożyć teorię na sposób myślenia potrzebny podczas egzaminu: https://egzaminldek.pl/kup-dostep-ldek