O wirusach (innych niż SARS-CoV2)

Zapewne na słowo „wirus” w naszej głowie od razu pojawią się skojarzenia z panującą epidemią koronawirusa. Nic w tym dziwnego, bo jest to temat ważny i towarzyszący nam już od ponad roku. Dziś natomiast poruszymy temat innych, „starszych” wirusów, które są z nami od bardzo dawna, a których objawy infekcji możemy zaobserwować w jamie ustnej, co jest bardzo istotne z punktu widzenia pracy lekarza stomatologa.

Wirusy z rodziny Herpesviridae należą do grupy wirusów DNA i wywołują jedne z najpowszechniejszych infekcji występujących wśród ludzi. Wyróżniamy kilka rodzajów ludzkiego wirusa herpes:

• HHV 1 - wirus opryszczki typu 1 (Human Simplex Virus HSV- 1)
• HHV 2 - wirus opryszczki typu 2 (Human Simplex Virus HSV- 2)
• HHV 3 - wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella Zoster Virus – VZV)
• HHV 4 – wirus Epsteina – Barr (EBV)
• HHV 5 – wirus cytomegalii (CMV) 
• HHV 6 – wirus opryszczki ludzkiej typu 6 (dawniej – wirus rumienia nagłego)
• HHV 7 – wirus opryszczki ludzkiej typu 7 
• HHV 8 – wirus opryszczki ludzkiej typu 8 (dawniej – wirus Mięsaka Kaposiego)

Zacznijmy od najpowszechniejszego wirusa typu herpes, z którym na pewno większość z nas miała już do czynienia w swoim życiu.

Wirus opryszczki typu 1 (HHV- 1)

Nongenital Herpes Simplex Virus ; RICHARD P. USATINE, MD, and ROCHELLE TINITIGAN 

• Pierwotne zakażenie dotyczy okresu wczesnego dzieciństwa ok. 1-6 rok życia. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową, czyli po kontakcie z wydzieliną (np. śliną) osoby chorej lub drogą kontaktową (np. dotykanie zmian skórnych). Wirus wówczas wnika do komórek nabłonka i ulega replikacji. 
• Okres wylęgania wirusa wynosi około 5 dni. Po tym czasie mogą pojawić się charakterystyczne objawy choroby lub zakażenie może przebiegać w formie bezobjawowej.  
• Objawowe zakażenie, zwane inaczej burzliwym, prowadzi do wystąpienia pierwotnego opryszczkowego zapalenia jamy ustnej. Charakteryzuje się ono ogólnym złym samopoczuciem dziecka - wysoką gorączką, bólami mięśniowymi, powiększonymi węzłami chłonnymi oraz bólem jamy ustnej i gardła. 
• Po około 2-3 dniach do objawów ogólnych dołączają objawy miejscowe w postaci drobnych, licznych pęcherzyków wypełnionych surowiczym płynem, które są rozsiane w różnych obszarach jamy ustnej, głównie na błonie śluzowej warg, policzków i języka
• Z czasem pęcherzyki pękają przekształcając się w bolesne nadżerki z rumieniową obwódką i szarożółtą podstawą. Często nadżerki zlewają się ze sobą tworząc wykwity o nieregularnym kształcie. Charakterystyczny obraz przedstawia także język, który pokryty jest szarym nalotem na brzegach.
• Choroba trwa około 10-14 dni, przy czym objawy ogólne mijają znacznie szybciej, po 3-4 dniach. 
• Po przebyciu zakażenia wirus ulega latencji, czyli uśpieniu w zwojach nerwu trójdzielnego. W okresach zmniejszonej odporności organizmu, nadmiernego stresu, oziębienia lub przegrzania dochodzi do reaktywacji wirusa, który objawia się w postaci opryszczki nawracającej.

Zakażenia wirusem opryszczki zwykłej 
dr n. med. Magdalena Nehring-Gugulska, dr hab. n. med. Ernest Kuchar, dr n. med. Ewa Duszczyk 

• Dochodzi wówczas do wysiewu drobnych pęcherzyków, zlokalizowanych głównie na błonie śluzowej wargi dolnej i górnej oraz na pograniczu czerwieni wargowej i skóry. Pojawienie zmian sygnalizują kilka dni wcześniej objawy prodromalne: uczucie napięcia, mrowienia, swędzenia. 
• Zmiany ustępują samoistnie po około 10 dniach poprzez stadium nadżerek, a następnie strupów.
• Na opryszczkę nawracającą cierpią wyłącznie pacjenci, którzy w dzieciństwie zostali zakażeni wirusem HSV-1. Nie ma znaczenia czy przebieg choroby w dzieciństwie był objawowy czy bezobjawowy. Samo wtargnięcie wirusa do tkanek gospodarza i latencja w zwojach nerwu trójdzielnego predysponuje do uaktywnienia wirusa w chwili obniżenia odporności organizmu.
• Według danych, które podaje prof. Górska, do reaktywacji wirusa HHV-1 dochodzi jedynie u 20-40% pacjentów, którzy zostali zakażeni tym wirusem w przeszłości. 

Leczenie:

• Włączenie leków przeciwwirusowych powinno odbyć się w jak najwcześniejszej fazie choroby, to znaczy w fazie objawów prodromalnych
  
• Pierwotne opryszczkowe zapalenie jamy ustnej: 
  • Acyklowir - 5 dni, 200 mg 5x/dzień /  Walacyklowie 500 mg 2x/dzień  / Famcyklowir - 5 dni 2x/dzień
  • Unikanie urazów mechanicznych - delikatne szczotkowanie zębów, dieta miękka
  • Leczenie miejscowe: 1% roztwór dykloniny do pędzlowania jamy ustnej / chlorowodorek benzydaminy (Tantum Verde) / anestezyna z dwuboranem sodu (Dentinox) 
• Opryszczka wargowa:
  • Miejscowo należy stosować: 5% acyklowir w maści 4-5x/dzień / 1% pencyklowir w kremie 4-5x/dzień
  • Alternatywnie należy rozważyć przyjmowanie denotiwiru (3% Polvir w sztyfcie lub 3% Vratizolin w kremie) 
  • W celu wysuszenia zmian - maść cynkowa

Wirus opryszczki typu 2 (HHV-2)

• Ten rodzaj wirusa dotyczy zazwyczaj błony śluzowej narządów płciowych.
• Rzadko wywołuje objawy w obrębie jamy ustnej. Jego przebieg jest bardzo podobny do opisanego wyżej wirusa HHV-1

Wirus ospy wietrzej i półpaśca (HHV-3 / VZV)

• Pierwotne zakażenie wirusem HHV-3 jest przyczyną ospy wietrznej. Podobnie jak inne wirusy z rodziny Herpes Simplex jest roznoszony drogą kropelkową i kontaktową. 
• Zachorowania obserwuje się najczęściej u dzieci do 9 roku życia. Okres inkubacji trwa zwykle 14- 16 dni. 
• Jako pierwsze pojawiają się objawy ogólne charakterystyczne dla infekcji wirusowych (bóle głowy, mięśni, wysoka temperatura, powiększone węzły chłonne).
• Po kilku dniach dołączają objawy miejscowe, w postaci charakterystycznej wysypki pojawiającej się na owłosionej skórze głowy, twarzy, tułowiu i kończynach. Wysypce towarzyszy uporczywy świąd i wysoka gorączka.
• Po kilku dniach pęcherzyki pękają i przekształcają się w nadżerki, a następnie strupy, które po odpadnięciu często pozostawiają płytkie blizny. 
• W obrębie jamy ustnej możemy zaobserwować drobne, pojedyncze pęcherzyki, które lokalizują się głównie na podniebieniu i łukach podniebiennych. Po pęknięciu pęcherzyków tworzą się bolesne nadżerki.

Ospa wietrzna; Ewa Duszczyk, Bożena Dubiel

• Podobnie jak miało miejsce w przypadku wirusa HHV-1, tak samo tutaj wirus HHV-3 po pierwotnym zakażeniu pozostaje w organizmie w formie latencji. Wykazuje on powinowactwo do komórek układu nerwowego i w unieczynnionej formie umiejscawia się w neuronach zwojów nerwów czuciowych. W momencie spadku odporności gospodarza, dochodzi do uaktywnienia wirusa i jego ponownej replikacji, co skutkuje zachorowaniem na półpaśca. 
• Pobudzone cząsteczki wirusa wędrują wzdłuż gałązek nerwów czuciowych do komórek nabłonkowych skóry. W postaci drobnych pęcherzyków, a następnie nadżerek lokalizują się zazwyczaj jednostronnie na błonie śluzowej podniebienia. Zmiany są zlokalizowane wzdłuż przebiegu II i III gałęzi nerwu trójdzielnego, rzadziej w zakresie nerwu twarzowego (VII), czy językowego (IX). 
• Ryzyko półpaśca jest znacznie wyższe, gdy dziecko przebyło ospę wietrzną w 1 roku życia.

Leczenie:

• Leczenie ogólnoustrojowe polega na podawaniu leków przeciwwirusowych (acyklowir, walacyklowir, famcyklowir), które skracają czas trwania choroby i zmniejszają jej nasilenie. 
•  Warunkiem skuteczności leczenia jest jego wczesne rozpoczęcie – jak najszybciej po pojawieniu się wysypki 
• W leczeniu bólów stosuje się leki przeciwbólowe, maści rozgrzewające i okłady
  
• W obrębie jamy ustnej należy stosować miejscowo leki przeciwzapalne w formie maści oraz płukanki antyseptyczne 

ANGELIKA WÓJCICKA−RUBIN, RÓŻA PETERSON−JĘCKOWSKA, ANNA J. KURNATOWSKA Herpes zoster II i III gałęzi nerwu trójdzielnego – opis przypadku 

• Postać półpaśca dotycząca nerwu twarzowego jest nazywana Zespołem Ramseya-Hunta. 
• Objawia się on jednostronnym porażeniem nerwu twarzowego oraz wysypem drobnych pęcherzyków na błonie śluzowej bębenkowej i zewnętrznym kanale ucha. Może doprowadzić do osłabienia słuchu, zaburzenia równowagi lub porażenia Bella.

Ramsay Hunt syndrome; Yaseer Muhammad Tareq Khan, Nishat Fatema

Wirus Epsteina- Barr (HHV-4 / EBV)

• Zakażenie pierwotne wirusem HHV-4 może przebiegać w sposób bezobjawowy lub być przyczyną mononukleozy zakaźnej. Choroba dotyczy zwykle nastolatków i dzieci. 
• Zakażenie następuje drogą kropelkową lub przez zakażone przedmioty.
• Potrzebny jest bliski kontakt z patogenem, aby ten wtargnął do organizmu nowego gospodarza. Dlatego zwykle do zakażenia dochodzi na drodze pocałunków, dzieleniu się kęsami pożywienia czy piciu z jednej butelki.
• Objawy choroby występują po 30-50 dniowym okresie wylęgania. 
• Wyróżniamy 3 postaci choroby: gruczołową, anginową i gorączkową. W każdej z nich dominują inne objawy: w postaci gruczołowej – powiększone węzły chłonne podżuchwowe i szyjne, postaci anginowej – błony rzekome i owrzodzenia na migdałkach, postaci gorączkowej – znacznie podwyższona temperatura ciała. Poza objawami, które dominują, występują również inne objawy ogólne, charakterystyczne dla zakażeń wirusowych. Warto zaznaczyć, że przytoczony podział nie ma znaczenia w praktyce klinicznej, gdyż każda z postaci posiada identyczny schemat leczenia. 
• Czas trwania choroby jest długi, może trwać nawet kilka miesięcy. Po przebytym zakażeniu wirus pozostaje w organizmie gospodarza w formie uśpienia w monocytach i limfocytach krwi. 
  Rozpoznanie lekarz stawia na podstawie badania klinicznego oraz badań pomocniczych, między innymi testu Paula-Bunella-Davidsona, który potwierdza obecność przeciwciał heterofilnych.
  
  
  

Warto wspomnieć o jeszcze dwóch jednostkach chorobowych, których przyczyną może być infekcja wirusa Epsteina-Barr. Dotyczą one pacjentów ze znacznie upośledzoną odpowiedzią immunologiczną np. pacjentów po przeszczepie, którzy są leczeni lekami immunosupresyjnymi lub pacjentów chorujący na AIDS.

Leukoplakia włochata – czyli choroba charakteryzująca się nadmiernym rogowaceniem i przerostem brodawek nitkowatych języka (zwykle obustronnie). W literaturze często opisywana jako obraz „ języka frotte”.

Jama ustna w stanach immunosupresji chemioterapia, radioterapia, AIDS ; Nasia Genero

Chłoniak Burkitta – guz złośliwy należący do chłoniaków nieziarniczych. Wywodzi się z komórek B, szybko się powiększa i daje przerzuty. Najczęściej lokalizuje się w okolicy podniebienno-zatrzonowcowej

Chłoniak Burkitta w jamie ustnej pacjenta HIV+; CC-BY-3.0; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3505288/ 

Wirus cytomegalii (HHV-5 / CMV)

• Wirus przenoszony jest drogą kropelkową poprzez kontakt ze śliną, moczem, mlekiem, krwią czy narządem przeszczepionym zakażonego dawcy. 
• Może wywołać zakażenie wrodzone lub nabyte. Infekcja wrodzona związana jest z zakażeniem w okresie płodowym, w czasie porodu lub okresie okołoporodowym. Może przebiegać w sposób bezobjawowy lub wywołać poważne uszkodzenia mózgu, wątroby i nerek, co stanowi zagrożenie życia płodu.Postać nabyta wywołuje zmiany głównie w obrębie ślinianek, węzłów chłonnych, wątroby i śledziony. 
• W jamie ustnej objawia się nietypowymi pojedynczymi owrzodzeniami i obszarami martwicy błony śluzowej, które są płytkie, o średniej głębokości.
• U osób ogólnie zdrowych, zakażenie cytomegalowirusem przebiega zazwyczaj w sposób bezobjawowy. Wirus wówczas przebywa w zainfekowanym organizmie w formie uśpienia w monocytach i limfocytach krwi obwodowej. Inaczej bywa u osób z upośledzoną odpornością, gdzie wirus może wywołać poważne skutki zdrowotne.

Wirus opryszczki ludzkiej typu 6 i typu 7 (HHV-6 i HHV-7)

• Do infekcji dochodzi zazwyczaj we wczesnym dzieciństwie.
•  Według badań 60-80% niemowląt w wieku 13 miesięcy jest już zakażonych wirusem HHV-6. Pierwotne zakażenie HHV-7 występuje nieco później, w wieku 2-5 lat. 
• Większość zakażeń przebiega bezobjawowo. Objawowe zakażenia jeśli występują, to manifestują się głównie niecharakterystyczną choroby gorączkowej, zwaną potocznie gorączką trzydniową. Objawy kliniczne ustępują zazwyczaj samoistnie. 
• Zakażenie wówczas przechodzi w postać przetrwałą i utrzymuje się do końca życia z okresową bezobjawową reaktywacją i wydalaniem wirusów Herpes.

 Wirus opryszczki ludzkiej typu 8 (HHV-8)

• Wirus HHV-8 jest uważany za czynnik etiologiczny Mięsaka Kaposiego. 
• Charakterystycznym objawem w obrębie jamy ustnej są czerwone lub sine objawy plamy, przekształcające się z czasem w wypukłe guzy. 
• Lokalizują się głównie na podniebieniu, czasem na dziąsłach i na języku