Wszystko co wiemy o resorpcjach cz. 1

Patologiczną resorpcję zębów – zarówno stałych, jak i mlecznych, nazywamy proces utraty tkanek miękkich i twardych zęba oraz wyrostka zębodołowego w wyniku działania czynników patologicznych. Warto zaznaczyć, że wyróżniamy  również fizjologiczną resorpcję zębów, która występuje wyłącznie w zębach mlecznych i umożliwia proces eksfoliacji. 

Fuss sklasyfikował resorpcje ze względu na czynniki sprawcze:

1. Resorpcja wywołana zapaleniem miazgi
2. Resorpcja wywołana zapaleniem ozębnej
3. Resorpcja po leczeniu ortodontycznym
4. Resorpcja po uderzeniu lub w wyniku ucisku przez guz
5. Ankyloza

W podstawowym podziale resorpcji patologicznej, wyróżniamy resorpcję wewnętrzną i zewnętrzną. Ze względu na obszerność tematu resorpcji, dziś zajmiemy się wyłącznie resorpcją wewnętrzną.

Resorpcja wewnętrzna jest niekiedy określana mianem ziarniniaka wewnętrznego lub nazwami typu „pulpoma”, „różowy ząb” czy „pink tooth”. Według prof. Jańczuka dotyczy zwykle pojedynczych zębów przednich, a mnogie resorpcje wewnętrzne są często jednym z objawów chorób ogólnych, takich jak niedoczynność przytarczyc.
Przyczynami tego rodzaju procesu chorobowego są przewlekłe zapalenia miazgi na tle bakteryjnym, zaburzenia w krążeniu krwi spowodowane urazem lub stosowanie Ca(OH)₂ po zabiegu amputacji miazgi. Nierzadko niestety spotyka się resorpcje o niewyjaśnionej etiologii i mówimy wówczas o resorpcjach samoistnych, czyli idiopatycznych.
Profesor Arabska wymienia jeszcze kilka innych przyczyn resorpcji, o które czasem pojawiają się pytania na egzaminach, dlatego załączam je poniżej w wypunktowanej formie.

Przyczyny resorpcji wewnętrznych wg prof. Arabskiej:

• Ciąża
• Półpasiec
• Awitaminoza wit. A 
• Nadmierne ciepło (wytwarzane np. podczas szlifowania lub opracowywania zęba)
• Niedopasowane uzupełnienie lub wypełnienie
• Materiały stomatologiczne: azotan srebra, materiały krzemowe
• Nadczynność przytarczyc, nadciśnienie, miażdżyca, zaburzenia wątroby

Przebieg resorpcji jest najczęściej bezobjawowy. Zęby przez długi czas prawidłowo reagują na bodźce termiczne i elektryczne. Miazga zęba pozostaje żywa, aż do momentu perforacji ściany kanału korzeniowego i zainfekowania miazgi drobnoustrojami ze środowiska jamy ustnej. Skutkiem zakażenia miazgi jest jej martwica, a następnie zgorzel. Resorpcje wewnętrzne są często wykrywane przypadkowo podczas wykonywania rutynowych zdjęć RTG.

Istnieje kilka klasyfikacji wewnętrznej resorpcji zębów:

1. Klasyfikacja Jeannereta:

• Typ A - resorpcja wewnątrzkomorowa (swoim zasięgiem obejmuje komorę)
• Typ B - resorpcja wewnątrzkorzeniowa (swoim zasięgiem obejmuje kanał korzeniowy) 
• Typ C - resorpcja wewnętrzna (perforacja ściany korzenia zęba)
• Typ D - resorpcja perforująca ścianę korony zęba  

Ważnym diagnostycznie urządzeniem w rozpoznawaniu resorpcji typu C i D jest endometr, który po umieszczeniu czynnej elektrody w kanale lub komorze zęba, natychmiast pokazuje „ otwór wierzchołkowy”.

2. Klasyfikacja Ne, Witherspoona i Gudmanna

• Resorpcja wewnętrzna zapalna
• Resorpcja wewnętrzna zamienna/zastępcza

Resorpcja wewnętrzna zapalna

Charakteryzuje się szybkim powiększaniem jamy zęba, na skutek toczącego się procesu zapalnego i rozrostu patologicznej, ukrwionej ziarniny. W obrazie HP jest widoczna tkanka ziarninowa z komórkami olbrzymimi.

Proces ten może mieć charakter przejściowy, który występuje zwykle w zębach poddanych leczeniu ortodontycznemu, periodontologicznemu lub po niewielkich urazach. Natomiast charakter progresywny stwierdzamy, gdy zakażona miazga znajduje się w sąsiedztwie miazgi żywej, więc proces zapalny jest aktywny i postępuje w szybkim tempie, a ostatecznie doprowadza do utraty zęba.

Typowy obraz radiologiczny resorpcji wewnętrznej wg Gartnera:

1. Owalny, kulisty kształt o regularnych, wyraźnie odgraniczonych ścianach
2. Jednolite wysycenie jamy resorpcyjnej
3. Symetryczne ułożenie jamy względem światła kanału
4. Stałe ułożenie jamy bez względu na kąt, pod jakim wykonuje się zdjęcia
5. Płynne przejście pomiędzy jamą zęba, a ubytkiem resorpcyjnym

Rozpoznanie zapalnej resorpcji wewnętrznej i jej zróżnicowanie z resorpcją zewnętrzną jest bardzo trudne i wymaga wnikliwej oceny zdjęcia RTG. Obecnie do rozpoznawania tego typu zmian rekomendowane jest wykonywanie zdjęcia CBCT.

Postępowanie w przypadkach resorpcji wewnętrznej korzenia w zębach stałych Elisabeth Nilsson, Eric Bonte,  François Bayet,  Jean-Jacques Lasfargues

Ząb 11: resorpcja wewnętrza korzenia z perforacją ściany dystalnej

Żarow M., Ramut K., Paulo M.: Resorpcja wewnętrzna korzenia zęba. Med. Prakt. Stomatol., 2015; 1: 88–92 

Leczenie

W obecnym stanie wiedzy najskuteczniejszym sposobem leczenia jest doszczętne usunięcie ziarniny zapalnej poprzez stosowanie różnego typu płynów płuczących, a następnie długoczasowe wypełnienie kanałów korzeniowych preparatami wodorotlenku wapnia lub pastami antybiotykowo-steroidowymi, nawet do 10 miesięcy. Takie postępowanie pozwala skutecznie zahamować aktywność kolagenazy i kwaśnej fosfatazy, a jednocześnie aktywować fosfatazę zasadową, prowadząc do całkowitego zahamowania procesu resorpcji

W celu całkowitego usunięcia ziarniny zapalnej, zalecane jest stosowanie 5,25% podchlorynu sodu jako środka rozpuszczającego tkankę organiczną i wody utlenionej, która działa pieniąco, umożliwiając łatwiejsze wydostanie się ziarniny . Zalecane jest pozostawienie NaOCl w ubytku resorpcyjnym na 3-5 minut oraz dodatkowa aktywacja płynu aparatami ultradźwiękowymi.
W niektórych przypadkach skuteczny okazał się 90% kwastrójchlorooctowy i 2% roztwór chlorheksydyny.

Gdy nie mamy pewności co do całkowitego usunięcia ziarniny, należy wprowadzić do ubytku poresorpcyjnego i pozostawić na kilka dni, nietwardniejący preparat Ca(OH)₂, który powoduje martwicę ziarniny i ułatwi jej wypłukanie. W tym samym celu prof. Arabska poleca zastosowanie pasty antybiotykowo-steroidowej.

Do ostatecznego wypełnienia kanałów, zaleca się stosowanie metod termicznych np. Systemu Obtura wraz z uszczelniaczami np. pastą AH Plus. Dodatkowo należy wzmocnić tkanki zęba, poprzez stosowanie adhezyjnie cementowanych wkładów ceramicznych, indywidualnych lub standardowych.

Oddzielnym zagadnieniem jest leczenie resorpcji perforujących.

Resorpcje perforujące o małych wymiarach, które nie mają kontaktu ze środowiskiem jamy ustnej, można leczyć metodami zachowawczymi. Umieszcza się wówczas nietwardniejący Ca(OH)₂ w kanale korzeniowym, który w rezultacie wypełnia nie tylko kanał, ale i jamę poresorpcyjną, co stymuluje w niej procesy naprawcze. Ważne jest, aby stosować wodorotlenek wapnia w formie pasty i mocno go skondensować np. przy pomocy ćwieka gutaperkowego lub sączka papierowego, tak aby szczelnie wypełnił ubytek resorpcyjny i kanał. Po 7-8 tygodniach konieczna jest wymiana materiału, a po upływie kolejnych 7 tygodni, kontrola kliniczna i radiologiczna. 

Znacznie lepszą alternatywą dla wodorotlenku wapnia jest materiał MTA, który charakteryzuje się wysokim pH (12,5), szczelnością, nieresorbowalnością, biokompatybilnością i niewrażliwością na wilgoć. Powoduje on powstawanie tkanki kostno- i cementopodobnej. W leczeniu resorpcji perforującej, skutecznie wypiera wodorotlenek wapnia.

W przypadku gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektu i jest możliwy realny dobry dostęp do jamy resorpcyjnej, należy wdrożyć leczenie chirurgiczne. Przed zabiegiem chirurgicznym należy wypełnić kanał korzeniowy, a następnie utworzyć płat śluzówkowo-okostnowy, odsłonić miejsce perforacji i wypełnić je MTA na okres 7-8 tygodni. Po tym czasie należy przeprowadzić kontrolę kliniczną i radiologiczną. Jeżeli miejsce perforującej resorpcji znajduje się w 1/3 wierzchołkowej korzenia należy wykonać resekcje wierzchołka. Inne stosowane metody chirurgiczne to radektomia, hemisekcje lub zamierzona replantacja. Ostatecznością jest ekstrakcja zęba.

Resorpcja wewnętrzna zamienna / zastępcza

Przyczyną są niewielkie, powtarzające się urazy, które prowadzą do przewlekłego i nieodwracalnego zapalenia miazgi. Proces ten charakteryzuje się resorpcją zębiny z jednoczesnym odkładaniem w jamie zęba  tkanek twardych, które histologicznie przypominają  kość lub cement korzeniowy.

Jak pisze prof. Jańczuk, zjawisko to występuje, gdy przewlekły proces zapalny miazgi przebiega równolegle z uszkodzeniem warstwy odontoblastów lub predentyny. Powyższe zdanie nie należy do najłatwiejszych i trzeba się trochę zastanowić aby je zrozumieć, ale jest na pewno warte zapamiętania, bo nierzadko pojawia się na egzaminach ☺

Przebieg resorpcji jest zazwyczaj bezobjawowy i przypadkowo wykrywany podczas wykonywania rutynowych zdjęć RTG. W obrazie radiologicznym możemy zauważyć poszerzoną jamę zęba z obecnymi w jej świetle, luźnymi fragmentami tkanki twardej, której kontrast różni się od kontrastu otaczającej zębiny. Jeśli proces trwa długo, może ostatecznie doprowadzić do całkowitej obliteracji kanału korzeniowego.

Leczenie zębów z resorpcją zastępczą polega zwykle na regularnej obserwacji. W sytuacji gdy zaważyliśmy postępujący proces obliteracji, ale ząb jest asymptomatyczny, nie należy wdrażać żadnego dodatkowego leczenia. Koniecznym jest natomiast poinformowanie pacjenta o zaistniałym procesie i zwrócenie uwagi na trudności w leczeniu endodontycznym, jeżeli takie będzie konieczne w przyszłości.

W następnej części będą omówione resorpcje zewnętrzne :)