Patologiczną resorpcję zębów – zarówno stałych, jak i mlecznych, nazywamy proces utraty tkanek miękkich i twardych zęba oraz wyrostka zębodołowego w wyniku działania czynników patologicznych. Warto zaznaczyć, że wyróżniamy również fizjologiczną resorpcję zębów, która występuje wyłącznie w zębach mlecznych i umożliwia proces eksfoliacji.
Fuss sklasyfikował resorpcje ze względu na czynniki sprawcze:
W podstawowym podziele resorpcji patologicznej, wyróżniamy resorpcję wewnętrzną i zewnętrzną. Ze względu na obszerność tematu resorpcji, dziś zajmiemy się wyłącznie resorpcją wewnątrzną.
Resorpcja wewnętrzna jest niekiedy określana mianem ziarniniaka wewnętrznego lub nazwami typu „pulpoma” , „różowy ząb” czy „pink tooth” . Według prof. Jańczuka dotyczy zwykle pojedynczych zębów przednich , a mnogie resorpcje wewnętrzne są często jednym z objawów chorób ogólnych , takich jak niedoczynność przytarczyc.
Przyczynami tego rodzaju procesu chorobowego są przewlekłe zapalenia miazgi na tle bakteryjnym, zaburzenia w krążeniu krwi spowodowane urazem lub stosowanie Ca(OH)2 po zabiegu amputacji miazgi. Nierzadko niestety spotyka się resorpcje o niewyjaśnionej etiologii i mówimy wówczas o resorpcjach samoistnych , czyli idiopatycznych.
Profesor Arabska wymienia jeszcze kilka innych przyczyn resorpcji, o które czasem pojawiają się pytania na egzaminach, dlatego załączam je poniżej w wypunktowanej formie.
Przyczyny resorpcji wewnętrznych wg prof. Arabskiej:
Przebieg resorpcji jest najczęściej bezobjawowy. Zęby przez długi czas prawidłowo reagują na bodźce termiczne i elektryczne. Miazga zęba pozostaje żywa, aż do momentu perforacji ściany kanału korzeniowego i zainfekowania miazgi drobnoustrojami ze środowiska jamy ustnej. Skutkiem zakażenia miazgi jest jej martwica, a następnie zgorzel. Resorpcje wewnętrzne są często wykrywane przypadkowo podczas wykonywania rutynowych zdjęć RTG.
Istnieje kilka klasyfikacji wewnętrzej resorpcji zębów:
1. Klasyfikacja Jeannereta:
Ważnym diagnostycznie urządzeniem w rozpoznawaniu resorpcji typu C i D jest endometr, który po umieszczeniu czynnej elektrody w kanale lub komorze zęba, natychmiast pokazuje „ otwór wierzchołkowy”.
2. Klasyfikacja Ne, Witherspoona i Gudmanna
Resoprcja wewnętrzna zapalna
Charakteryzuje się szybkim powiększaniem jamy zęba, na skutek toczącego się procesu zapalnego i rozrostu patologicznej, ukrwionej ziarniny. W obrazie HP jest widoczna tkanka ziarninowa z komórkami olbrzymimi.
Proces ten może mieć charakter przejściowy, który występuje zwykle w zębach poddanych leczeniu ortodontycznemu, periodontologicznemu lub po niewielkich urazach. Natomiast charakter progresywny stwierdzamy, gdy zakażona miazga znajduje się w sąsiedztwie miazgi żywej, więc proces zapalny jest aktywny i postępuje w szybkim tempie, a ostatecznie doprowadza do utraty zęba.
Typowy obraz radiologiczny resorpcji wewnątrznej wg Gartnera:
Rozpoznanie zapalnej resorpcji wewnętrznej i jej zróżnicowanie z resorpcją zewnętrzną jest bardzo trudne i wymaga wnikliwej oceny zdjęcia RTG. Obecnie do rozpoznawania tego typu zmian rekomendowane jest wykonywanie zdjęcia CBCT.
Postępowanie w przypadkach resorpcji wewnętrznej korzenia w zębach stałych Elisabeth Nilsson, Eric Bonte , François Bayet , Jean-Jacques Lasfargues
Ząb 11: resorpcja wewnętrza korzenia z perforacją ściany dystalnej
Żarow M., Ramut K., Paulo M.: Resorpcja wewnętrzna korzenia zęba. Med. Prakt. Stomatol., 2015; 1: 88–92
Leczenie
W obecnym stanie wiedzy najskuteczniejszym sposobem leczenia jest doszczętne usunięcie ziarniny zapalnej poprzez stosowanie różnego typu płynów płuczących, a następnie długoczasowe wypełnienie kanałów korzeniowych preparatami wodorotlenku wapnia lub pastami antybiotykowo-steroidowymi , nawet do 10 miesięcy. Takie postępowanie pozwala skutecznie zahamować aktywność kolagenazy i kwaśnej fosfatazy , a jednocześnie aktywować fosfatazę zasadową, prowadząc do całkowitego zahamowania procesu resorpcji
W celu całkowitego usunięcia ziarniny zapalnej, zalecane jest stosowanie 5,25% podchlorynu sodu jako środka rozpuszczającego tkankę organiczną i wody utlenionej, która działa pieniąco, umożliwiając łatwiejsze wydostanie się ziarniny . Zalecane jest pozostawienie NaOCl w ubytku reorpcyjnym na 3-5 minut oraz dodatkowa aktywacja płynu aparatami ultradźwiękowymi.
W niektórych przypadkach skuteczny okazał się 90% kwastrójchlorooctowy i 2% roztwór chlorheksydyny.
Gdy nie mamy pewności co do całkowitego usunięcia ziarniny, należy wprowadzić do ubytku poresorpcyjnego i pozostawić na kilka dni , nietwardniejący preparat Ca(OH)2 , który powoduje martwicę ziarniny i ułatwi jej wypłukanie. W tym samym celu prof. Arabska poleca zastosowanie pasty antybiotykowo-steroidowej.
Do ostatecznego wypełnienia kanałów, zaleca się stosowanie metod termicznych np. Systemu Obtura wraz z uszczelniaczami np. pastą AH Plus. Dodatkowo należy wzmocnić taknki zęba, poprzez stosowanie adhezyjnie cementowanych wkładów ceramicznych, indywidualnych lub standardowych.
Oddzielnym zagadnieniem jest leczenie resorpcji perforujących.
Resoprcje perforujące o małych wymiarach, które nie mają kontaktu ze środowiskiem jamy ustnej, można leczyć metodami zachowawczymi. Umieszcza się wówczas nietwardniejący Ca(OH)2 w kanale korzeniowym , który w rezultacie wypełnia nie tylko kanał , ale i jamę poresorpcyjną, co stymuluje w niej procesy naprawcze. Ważne jest, aby stosować wodorotlenek wapnia w formie pasty i mocno go skondensować np. przy pomocy ćwieka gutaperkowego lub sączka papierowego, tak aby szczelnie wypełnił ubytek resorpcyjny i kanał. Po 7-8 tygodniach konieczna jest wymiana materiału, a po upływie kolejnych 7 tygodni , kontrola kliniczna i radiologiczna.
Znacznie lepszą alternatywą dla wodorotlenku wapnia jest materiał MTA, który charakteryzuje się wysokim pH ( 12,5 ) , szczelnością , nieresorbowalnością , biokompatybilnością i niewrażliwością na wilgoć. Powoduje on powstawanie tkanki kostno- i cementopodobnej. W leczeniu resorpcji perforującej , skutecznie wypiera wodorotlenek wapnia.
W przypadku gdy leczenie zachowawcze nie przynosi efektu i jest możliwy realny dobry dostęp do jamy resorpcyjnej , należy wdrożyć leczenie chirurgiczne. Przed zabiegiem chirurgicznym należy wpełnić kanał korzeniowy, a następnie utworzyć płat śluzówkowo-okostnowy , odsłonić miejsce peroracji i wypełnić je MTA na okres 7-8 tygodni. Po tym czasie należy przeprowadzić kontrolę kliniczną i radiologiczną. Jeżeli miejsce perforującej resorpcji znajduje się w 1/3 wierzchołkowej korzenia należy wykonać resekcje wierzchołka. Inne stosowane metody chirurgiczne to radektomia , hemisekcje lub zamierzona replantacja. Ostatecznością jest ekstrakcja zęba.
Resorpcja wewnętrzna zamienna / zastępcza
Przyczyną są niewielkie , powtarzające się urazy , które prowadzą do przewlekłego i nieodwracalnego zapalenia miazgi. Proces ten charakteryzuje się resorpcją zębiny z jednoczesnym odkładaniem w jamie zęba tkanek twardych, które histologicznie przypominają kość lub cement korzeniowy.
Jak pisze prof. Jańczuk , zjawisko to występuje, gdy przewlekły proces zapalny miazgi przebiega równolegle z uszkodzeniem warstwy odontoblastów lub predentyny. Powyższe zdanie nie należy do najłatwiejszych i trzeba się trochę zastanowić aby je zrozumieć, ale jest na pewno warte zapamiętania, bo nierzadko pojawia się na egzaminach ☺
Przebieg resorpcji jest zazwyczaj bezobjawowy i przypadkowo wykrywany podczas wykonywania rutynowych zdjęć RTG. W obrazie radiologicznym możemy zauważyć poszerzoną jamę zęba z obecnymi w jej świetle, luźnymi fragmentami tkanki twardej, której kontrast różni się od kontrastu otaczającej zębiny. Jeśli proces trwa długo, może ostatecznie doprowadzić do całkowitej obliteracji kanału korzeniowego.
Leczenie zębów z resorpcją zastępczą polega zwykle na regularnej obserwacji. W sytuacji gdy zaważyliśmy postępujący proces obliteracji, ale ząb jest asymptomatyczny, nie należy wdrażać żadnego dodatkowego leczenia. Koniecznym jest natomiast poinformowanie pacjenta o zaistniałym procesie i zwrócenie uwagi na trudności w leczeniu endodontycznym , jeżeli takie będzie konieczne w przyszłości.
W następnej części będą omówione resorpcje zewnętrzne :)
Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Jańczuk , Stomatologia zachowawcza z endodoncją. Zarys kliniczny
Prof. dr hab. n. med. Bolesława Arabska-Przedpełska , Współczesna endodoncja w praktyce
Postępowanie w przypadkach resorpcji wewnętrznej korzenia w zębach stałych Elisabeth Nilsson, Eric Bonte , François Bayet , Jean-Jacques Lasfargues
Rozwiąż pytania z LEKów powiązane z tym postem