Wszystko co wiemy o resorpcjach cz. 2

Czas na kolejną część dotyczącą tematu resorpcji. Tym razem poruszymy kwestię resorpcji zewnętrznych. Podobnie jak poprzednio, tak samo tutaj prof. Arabska wymienia szereg czynników, które wywołują resorpcje zewnętrzne. Należą do nich:

• Przewlekłe zapalenia tkanek okołowierzchołkowych (ziarniniaki, torbiele) 
• Leczenie ortodontyczne
• Urazy zębów (wg. prof. Jańczuka głównie zwichnięcia)
• Replantacja - zarówno zamierzona jak i pourazowa
• Wybielanie zębów martwych 
• Ucisk przez zęby sąsiednie, guzy, torbiele
• Choroby przyzębia
• Radioterapia
• Resorpcje idiopatyczne
• Choroby systemowe (nadczynność i niedoczynność przytarczyc, choroba Pageta, Ganchera, Zespół Turnera, syndrom Kabuki) 

Syndrom Kabuki – jest to schorzenie genetyczne charakteryzujące się występowaniem licznych zewnętrznych resorpcji korzeni w obrębie zębów dolnych : siekaczy i trzonowców 

Według Makkesa typowy obraz radiologiczny resorpcji zewnętrznej przedstawia się następująco:

• Brak wyraźnej granicy ubytku resorpcyjnego
•  Niesymetryczne ułożenie względem środka kanału
•  Różne wysycenie ubytku resorpcyjnego
•  Najczęściej nieregularny kształt
•  Różnice w wysyceniu naturalnej jamy zęba i jamy resorpcyjnej (tzw. efekt nałożenia)
•  Występowanie na wszystkich powierzchniach korzenia 

Na podstawie klasyfikacji wg. Ne i wsp. omówimy pokrótce każdy z rodzajów resorpcji zewnętrznej.

Podział wg Ne i wsp. W oparciu o objawy kliniczne i obraz histopatologiczny:

 1. Resorpcja zewnętrzna powierzchowna

Jest reakcją na miejscowy uraz ozębnej i cementu. Miejsce uszkodzenia jest resorbowane przez makrofagi i osteoklasty. Powstają wówczas płytkie ubytki resorpcyjne, które są naprawiane dzięki nowym włóknom Sharpeya i nowo odłożonym pokładom cementu. Warunkiem odnowy jest brak kontaktu ubytku resoprcyjnego z obnażonymi kanalikami zębinowymi.  
Często jest spotykana podczas leczenia ortodontycznego.

• W obrazie RTG nie obserwujemy żadnych zmian – ozębna i blaszka zbita zębodołu pozostają niezmienione
•  W obrazie histopatologicznym widoczne są małe ubytki cementu i zębiny korzeniowej, które są wypełnione nowo wytworzonym cementem. 
• W badaniu klinicznym jest bezobjawowa
   Zazwyczaj nie wymaga leczenia, a jedynie systematycznej kontroli klinicznej i radiologicznej.

2. Resorpcja zewnętrzna zapalna korzenia

Jest to najczęstszy rodzaj resorpcji zewnętrznych. Charakteryzuje się występowaniem głębokich, miseczkowatych ubytków obejmujących cement i zębinę korzeniową. Najszybszy przebieg obserwujemy w sytuacji, gdy w wyniku procesu patologicznego dojdzie do obumarcia i zakażenia miazgi z jednoczesnym obnażeniem kanalików zębinowych. Wytwarza się wówczas połączenie między miazgą i zewnętrzną powierzchnią korzenia zęba, które stanowi wrota dla bakterii i produktów przemiany materii. Drobnoustroje mają wtedy stały kontakt z powierzchnią korzenia i wywołują agresywną resorpcję. Dochodzi do stopniowej, postępującej utraty tkanek. W zależności od dokładnej lokalizacji w obrębie korzenia zęba, wyróżniamy resorpcję zapalną przyszyjkową i wierzchołkową.
 

 a) Resorpcja zewnętrzna zapalna przyszyjkowa (Inwazyjna resorpcja szyjki zęba) 

Do resorpcji dochodzi w wyniku uszkodzenia przyszyjkowego paracementu, a co za tym idzie przerwania włókien ozębnej i odsłonięcia cementu korzeniowego. Wysoka aktywność komórek kościogubnych (osteoklastów) powoduje agresywne niszczenie cementu, szkliwa, zębiny, a ostatecznie miazgi.  

Utrudnieniem w diagnostyce tego rodzaju zmian jest to, że ząb przez długi czas pozostaje klinicznie bezobjawowy. Dopiero w zaawansowanym stadium resorpcji, gdy dojdzie do perforacji ściany kanału, pojawiają się dolegliwości bólowe. Czasami można zaobserwować zmianę zabarwienia korony zęba na kolor różowy (tzw. pink tooth) i należy w takim przypadku różnicować resorpcję zewnętrzną zapalną przyszyjkową z resorpcją wewnętrzną zapalną. 

Najczęściej wymieniane przyczyny resorpcji przyszyjkowej:

• Wewnątrzkomorowe wybielanie zębów martwych
• Niewłaściwie przeprowadzony, agresywny skaling 
• Uraz 
• Leczenie ortodontyczne

Klasyfikacja wg Heihers uwzględnia stopień zaawansowania procesu patologicznego inwazyjnej resorpcji szyjki zęba: 

Leczenie 

Zazwyczaj polega na chirurgicznym odsłonięciu zmiany, usunięciu ziarniny zapalnej i wypełnieniu ubytku resorpcyjnego:

• Prof. Jańczuk: za pomocą kompozytu, glass-jonomeru, kompomeru lub innego materiału, który jest biozgodny i nie ulega resorpcji
• Prof. Arabska : za pomocą IRM, Super-EBA, glass-jonmeru, MTA lub w przypadku rozległych ubytków tkanki kostnej - hydroksyapatytu lub B-trójfosforanu wapnia
• W przeszłości był stosowany amalgamat, ale obecnie został wyparty przez inne materiały

Alternatywną metodą jest zastosowanie 90% kwasu trichlorooctowego, który umieszcza się w jamie resorpcyjnej na 2-4 minuty, a następnie łyżeczkuję ziarninę i natychmiast wypełnia ubytek. 
Kwas trichlorooctowy powoduje martwicę skrzepową ziarniny co eliminuje krwawienie i ułatwia wyłyżeczkowanie zmiany.

a) Resorpcja zewnętrzna zapalna wierzchołkowa

Jest najczęściej spotykanym typem resorpcji zewnętrznej zapalnej. Charakteryzuje się agresywnym przebiegiem, zwłaszcza w zębach niedojrzałych. W wyniku resorpcji dochodzi do szybkiego, zatokowego rozpuszczania powierzchni korzenia .Najbardziej charakterystycznym objawem jest skrócenie wierzchołków korzeni.

Najczęściej wymieniane przyczyny resorpcji wierzchołkowej:

• Leczenie ortodontyczne (charakterystyczne płaskie ścięcie wierzchołków)
• Uraz (zwichnięcia częściowe lub całkowite, intruzja) 
• Przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych 
• Zęby po replantacji
  

Stan wierzchołków korzeni po leczeniu ortodontycznym

Leczenie:

• Antyseptyczne leczenie kanałowe – zalecane w zębach z przewlekłym zapaleniem tkanek okw. Zaleca się wypełnienie kanału korzeniowego nietwardniejącym Ca(OH)₂ nawet na okres kilku miesięcy.
  • W celu zahamowania czynności osteoklastów prof. Arabska zaleca czasowe wypełnienie kanałów korzeniowych wodnym 1 molowym roztworem azotanu galu w buforowanym 1 molowym roztworze cytrynianu sodu (pH 7,2) lub preparatami sterydowo-antybiotykowymi
• Wyeliminowanie sił ortodontycznych 
• Wykonanie resekcji wierzchołka korzenia
• Wykonanie radektomii i hemisekcji w zębach wielokorzeniowych 

Przedwczesne leczenie endodontyczne uważane jest za błąd. Niekiedy samo wyeliminowanie czynnika sprawczego, powoduje zahamowanie procesu resorpcji.

Warto wspomnieć o jeszcze jednej przyczynie resorpcji zewnętrznej zapalnej. Wysokie ciśnienie, które wywołane jest uciskiem na tkanki zęba, może być przyczyną powstania resorpcji zapalnej. W zależności od miejsca ucisku może być to resorpcja okolicy przyszyjkowej, środkowej części korzenia lub wierzchołkowa. Taki stan jest często spotykany w zębach zatrzymanych, które tkwiąc przez wiele lat w kości wyrostka, ulegają resorpcji z ucisku. 

 Podział resorpcji zewnętrznej powstałej w wyniku ucisku przez sąsiedni ząb wg Holcombe’a i wsp.: 

Leczenie:

• Zęby zatrzymane, które uległy procesowi resorpcji, powinny zostać usunięte. 
• W innych przypadkach, gdy ząb zatrzymany / guz/ torbiel uciska na tkanki zęba, które powinny zostać zachowane w jamie ustnej, należy wyeliminować źródło ucisku. Bowiem resorpcje z ucisku mogą ulec zatrzymaniu, gdy wyeliminowana zostanie przyczyna wzrostu ciśnienia

 3. Resorpcja zewnętrzna wymienno-zastępcza

Przyczyną powstania są głównie urazy, zwłaszcza zwichnięcia oraz złamania korzeni. Cechą odróżniającą ten typ resorpcji od ankylozy jest obecność tkanki łącznej pomiędzy kością wyrostka, a zębiną korzeniową.
W badaniu klinicznym występują cechy identyczne jak w przypadku ankylozy (omówione poniżej). 
W badaniu radiologicznym cechą odróżniającą jest wspomniana tkana łączna, którą jednak bardzo często jest trudno dostrzec na zdjęciu RTG.

4. Resorpcja zewnętrzna zamienna (ankyloza)

Główną przyczyną jest uraz, w wyniku którego dochodzi do zniszczenia > 20% komórek ozębnej. Wówczas włókna ozębnej są zastępowane osteoblastami i dochodzi gojenia poprzez kościozrost. Z reguły jest to proces przejściowy, jednak przy masywnych urazach (ponad 4 mm² ), ankyloza przyjmuje charakter progresywny i dochodzi do całkowitego zrośnięcia zęba z zębodołem. Na zdjęciu RTG możemy wtedy zauważyć brak szpary ozębnej na całej długości korzenia zęba

• Kościozrost można stwierdzić od 6 do 12 miesięcy po urazie
• U dzieci ankyloza może doprowadzić do nieprawidłowego rozwoju szczęk
• Według prof. Jańczuka głównym urazem predysponującym to tego powikłania, są zwichnięcia zębów.
• Powyższy proces jest bezpośrednio związany z wiekiem pacjenta oraz rodzajem i rozległością urazu. 

 Widoczny brak szpary ozębnej wokół zatrzymanego zęba 13 

 prof. dr hab. n. med. Ingrid Różyło-Kalinowska; Zastosowanie tomografii stożkowej w ortodoncji  

Charakterystyczne objawy ankylozy: 

• Metaliczny odgłos opukowy w badaniu klinicznym
• Brak ruchomości fizjologicznej zęba 
• Czasem obserwowane żółte zabarwienie korony zęba
• RTG – brak szpary ozębnej 

Leczenie

• Zazwyczaj podejmowane próby leczenia nie przynoszą rezultatu. Prędzej czy później zachodzi konieczność ekstrakcji zęba. Wg prof. Olczak zęby ankylotyczne u osób dorosłych mogą funkcjonować w jamie ustnej nawet 5-20 lat
• Zęby ankylotyczne u dzieci - ząb należy usunąć jeśli powoduje zaburzenia we wzroście szczęk lub rozważyć zabieg dekoronacji