Zespół Sjögrena

Dzisiejszy artykuł będzie kontynuacją poprzedniego wpisu na blogu, który dotyczył tematu kolagenoz. Zespół Sjögrena również należy do grupy chorób tkanki łącznej,  jednak zostanie opisany w oddzielnym wpisie, ponieważ jest to temat obszerny i często pojawiający się na egzaminie LDEK. 

Zespół Sjögrena należy do przewlekłych chorób autoimmunologicznych o wieloczynnikowej etiologii. Jest wynikiem zaburzeń immunoregulacji i najczęściej dotyczy gruczołów ślinowych i łzowych.
W czasie choroby dochodzi do powstawania nacieków limfocytarnych w gruczołach wydzielania zewnętrznego oraz rozrostu komórek nabłonka w przewodach wyprowadzających. Skutkuje to bolesnym powiększeniem ślinianek. Dodatkowo dochodzi do zaniku tkanki gruczołowej, co objawia się zmniejszeniem wydzielanej śliny. Ostatecznie dochodzi do zapalenia gruczołów i utraty ich funkcji.

Wyróżniamy dwa rodzaje Zespółu Sjögrena

• Zespół pierwotny – dotyczący 40% przypadków; objawia się suchością oczu i jamy ustnej 
• Zespół wtórny – dotyczący 60% przypadków; objawia się suchością oczu jamy ustnej  i obecnością choroby autoimmunologicznej (najczęściej reumatoidalne zapalenie stawów – 50%)

Zespół Sjögrena dotyczy w 90% kobiet, najczęściej w wieku 40-50 lat. Stosunek zachorowań kobiet do zachorowań mężczyzn wynosi 9:1. W całej populacji zespół dotyka 0,3-0,7% społeczeństwa.

Etiopatogeneza zespołu jest wieloczynnikowa i nie do końca wyjaśniona. Podczas stawiania diagnozy bierze się pod uwagę szereg różnych czynników, które są uznawane jako prawdopodobne w wywoływaniu choroby. Zaliczamy do nich:

1. Zakażenie wirusem Epsteina-Barr (EBV) i wirusem ludzkiej białaczki z komórek T  (HTLV-1)
2. Zaburzenie metabolizmu interferonu typu I
3. Związek z określonymi antygenami HLA

Objawy kliniczne są związane z zaburzonym wydzielaniem gruczołów ślinowych i łzowych:

• Suchość   rogówki i spojówki (Kseroftalmia)
• Zaczerwienione spojówki i obrzęknięte gruczoły łzowe
• Plamiste widzenie i nietolerancja światła
• Suchość błony śluzowej jamy ustnej (Kserostomia)
• Suchość górnego odcinka dróg oddechowych i dróg rodnych kobiet
• Suchość skóry
• Bolesność i swędzenie błon śluzowych
• Występowanie chrypki, kaszlu, bólu gardła
• Niekiedy występują epizody gorączki, bólu stawów i mięśni
• Czasem spotyka się objaw Raynoulda

 https://oatext.com/Sjogrens-syndrome-clinical-dentistry-case-management-sjogrens-syndrome-case-report.php

https://www.miamicontactlens.com/sjogrens-syndrome/

Zaburzona czynność gruczołów ślinowych z czasem prowadzi do zmian, które są widoczne w jamie ustnej podczas badania klinicznego. Błona śluzowa staje się sucha, zaczerwieniona, pokryta kleistym nalotem. Język jest czerwony i ma wygładzony obraz z częściowym lub całkowitym zanikiem brodawek oraz szerokimi rozpadlinami i bruzdami (tzw. język pobrużdżony lub płatowy). Wargi są popękane, suche oraz podatne na wtórne zakażenia bakteryjne i grzybicze. Często dochodzi do zapalenia kątów ust.
Wraz z nasileniem i przedłużającym się czasem trwania choroby, dochodzi do zaburzeń mowy, pojawia się tzw. mowa klaskająca. Mała ilość śliny utrudnia przyjmowanie pokarmów, zaburza odczucia smakowe oraz uniemożliwia właściwe użytkowanie uzupełnień protetycznych.  Ślina jest gęsta, kleista i o niskim pH, co stwarza dogodne warunki do rozwoju próchnicy, która dotyczy najczęściej części przyszyjkowej zębów i cementu korzeniowego.

U 75% pacjentów cierpiących na  pierwotny zespół Sjögrena  oraz u 40% pacjentów z wtórnym zespołem Sjögrena  dochodzi do powiększenia oraz bolesności gruczołów ślinowych. W ciężkich przypadkach może dojść do powikłania jakim jest zapalenie ślinianki przyusznej. Objawia się ono obrzękiem ślinianki, jej bolesnością i produkcją ropnej wydzieliny.

Najczęstsze objawy ogólne towarzyszące zespołowi Sjögrena to stan podgorączkowy oraz niewłaściwe wyniki badania morfologii krwi: podwyższony wskaźnik sedymentacji erytrocytów (OB), anemia, limfocytoza, wzrost immunoglobulin IgG, IgM

Dodatkowo mogą pojawić się objawy ze strony innych narządów, takie jak:

• Bóle mięśni, stawów, łatwa męczliwość
• Suchość w jamie nosa z tendencją do strupiania, zapalenie opłucnej i płuc
• Przewlekłe, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka
• Zaburzenia zagęszczenia moczu, przewlekłe śródmiąższowe zapalenie nerek

Rozpoznanie zespół Sjögrena opiera się na charakterystycznym wywiadzie i badaniu przedmiotowym pacjenta. Oprócz typowych objawów, które pacjent zgłasza podczas badania podmiotowego i suchości błon śluzowych, które możemy zauważyć w badaniu klinicznym, należy zwrócić uwagę na szereg pozostałych czynników, które mogą wskazywać na omawianą chorobę.  Ze względu na wieloczynnikową etiologię zespołu, należy pogłębić wywiad i przeprowadzić badania dodatkowe aby postawić trafną diagnozę

Badania dodatkowe, które należy wykonać podczas diagnozowania zespoło Sjögrena:

• Ocena niestymulowanego wydzielania śliny (przy niedoborze śliny – nie więcej niż 1,5 ml w ciągu 15 min)
• Badanie scyntygraficzne i sialograficzne lub badanie metodą rezonansu magnetycznego ślinianek
• Test wydzielania łez Schirmera
• Badanie dna oka w lampie szczelinowej
• Badanie histopatologiczne biopsji wargi dolnej (Zespół Sjögrena wykazuje limfocytarne zapalenie małych gruczołów ślinowych, nacieki zapalne, obecność komórek plazmatycznych zawierających IgG i IgA oraz różnego stopnia zniszczenie struktur gruczołowych)
• Wykrycie w surowicy  autoprzeciwciał przeciwjądrowych Ro (anty-SS-A) lub przeciwciał  skierowanych przeciwko komórkom przewodów ślinianek  La (anty-SS-B)  à 90% chorych
• Bezpośrednie badanie immunofluoroscencyjne – wykrycie charakterystycznych ziarenek (dust) w dolnych warstwach naskórka
• Dodatni wynik badania w kierunku czynnika reumatoidalnego à 75-90% chorych

Badanie HP wargi dolnej w połączeniu z sialometrią dają największą swoistość badania i umożliwiają najbardziej trafne postawienie diagnozy.

Wg prof. Krysta najważniejsze jest stwierdzenie typowych objawów, które trwają powyżej 3 miesięcy oraz pozytywnych wyników badań histologicznych i serologicznych (OB., czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe)

Różnicowanie:

• Choroby tkanki łącznej – twardzina, toczeń, sarkoidoza
• Kserosotmia prawdziwa lub rzekoma w przebiegu endokrynopatii, zaburzeń psychicznych, w trakcie radioterapii lub jako działanie uboczne przyjmowania określonych leków

Leczenie zespół Sjögrena powinno polegać zarówno na leczeniu miejscowym, jak i leczeniu ogólnoustrojowym. Istotna jest zatem współpraca lekarza stomatologa z lekarzami innych dziedzin medycyny, zwłaszcza reumatologii, onkologii i psychiatrii. Bardzo często wyleczenie choroby podstawowej eliminuje konieczność jakiegokolwiek leczenia miejscowego. Zadaniem lekarza dentysty jest przeprowadzenie pogłębionego wywiadu, na postawie którego jest w stanie zidentyfikować choroby lub leki, które mogą powodować zmniejszone wydzielanie śliny. Należy także skierować pacjenta do odpowiedniego specjalisty oraz zasugerować zastąpienie preparatów medycznych (jeśli jest to możliwe) na takie, które nie będą powodowały niepożądanych dolegliwości.

Leczenie objawowe, które możemy zaproponować pacjentowi cierpiącemu na zespół Sjögrena:

• Mechaniczne pobudzenie wytwarzania śliny – zalecenie żucia twardych pokarmów (jabłka, marchewki, twarde pieczywo) lub żucie bezcukrowych gum do żucia
• Chemiczne bodźce zwiększające wytwarzanie śliny np. roztwory kwasu cytrynowego
• Farmakologiczne bodźce zwiększające wytwarzanie śliny
  • Nieselektywna pilokarpina (5mg  3-4x/dzień, 30 minut przed snem)
  • Selektywna (M1 i M3) cewi melina (30mg  3x/dzień)
  • N-acetylocysteina

• Środki nawilżające – woda, preparaty zastępcze śliny, roztwory wodno-glicerynowe, olejek z witaminą E
• Ograniczenie spożycia kofeina, palenia tytoniu, unikanie alkoholu
• Unikanie dostępnych bez recepty leków antyhistaminowych (Zyrtec, Allertec, Loratine)
• Postępowanie alternatywne – akupunktura, bodźce elektryczne

W celu zapobiegania kserostomii przed planowaną radioterapią głowy i szyi zaleca się przyjmowanie środków cytoprotekcyjnych (amifostyna).

We wtórnym zespole Sjögrena, który przebiega wraz z innymi chorobami tkanki łącznej (np. RZS), zaleca się stosowanie terapii przeciwzapalnej i/lub immunosupresyjnej.

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne – Aspiryna, Ibuprofen, Naproksen, Ketoprofen
• Preparaty steroidowe
• Hydroksychlorochina
• Cyklofosfamid
• Cyklosporyna